LA BRONCHIOLITE sifflante du nourrisson traduit l’obstruction bronchique secondaire à l’agression virale des voies aériennes. Sa définition est clinique : survenue, chez un enfant de moins de deux ans, en période épidémique, au décours immédiat d’une rhinopharyngite d’un ou au plus deux épisodes de détresse respiratoire. « Cette détresse associe toux, dyspnée à type de polypnée avec tirage et freinage expiratoire, sibilants souvent audibles à distance associés plus ou moins à des crépitants ou sous crépitants », rappelle le Pr Brouard. Infection respiratoire fréquente chez le nourrisson, la bronchiolite est généralement associée au virus respiratoire syncitial. Le VRS est effectivement en cause dans 60 à 70 % des cas. Et les autres ? « Les techniques de biologie moléculaires augmentent la sensibilité de la détection et permettent l’identification de virus difficile, voire impossible à isoler par les techniques traditionnelles ; c’est ainsi que depuis une dizaine d’années la pathologie respiratoire virale et tout particulièrement la bronchiolite s’est enrichie de nouveaux agents, auxquels on donne le nom de virus émergents », explique le Pr Jacques Brouard.
La gamme des virus susceptibles d’agresser l’épithélium respiratoire et de provoquer des maladies respiratoires s’est donc élargie. Plusieurs virus ont été reconnus responsables de bronchiolite : virus influenza et parainfluenza, rhinovirus, coronavirus, adénovirus, métapneumovirus, bocavirus…
Le métapneumovirus a été découvert en 2001 par une équipe hollandaise dans le nasopharynx d’enfants présentant une infection respiratoire aigue. Il donne un tableau clinique très semblable à celui de la bronchiolite à VRS. Il représenterait 5 %, voire plus, des étiologies infectieuses virales chez les enfants hospitalisés.
Les coronarovirus étaient connus pour leur rôle dans de simples rhumes. La recherche a été relancée avec l’épidémie de SRAS et deux autres types ont été identifiés dans des atteintes respiratoires basses.
Les bocavirus étaient connus par les vétérinaires. Le bocavirus humain a été identifié en 2005 dans le nasopharynx d’enfants hospitalisés pour une bronchite sifflante. Bien qu’il soit le plus souvent mis en évidence en co-infection avec d’autres agents viraux, il peut être à l’origine d’une symptomatologie respiratoire basse, mais il est souvent difficile d’être certain de sa responsabilité. Néanmoins, on le retrouve « trop fréquemment » chez les enfants présentant une crise d’asthme sévère.
On sait que le VRS est associé à un risque ultérieur d’asthme, qu’en est-il des autres virus responsables de bronchiolites ? Une étude réalisée, au cours de l’hiver 2003-2004, par le service de pédiatrie et le laboratoire de virologie du CHU de Caen donne une vision de l’épidémiologie virale plus précise, d’une part, lors des bronchiolites et des exacerbations asthmatiques, d’autre part, en fonction de leur sévérité (hospitalisation ou non). « Chez les enfants non hospitalisés, nous n’avons pas mis en évidence de relation entre le type de virus et l’évolution ultérieure vers un asthme », note le Pr Brouard. En revanche, chez les enfants hospitalisés en raison de la sévérité de leur détresse respiratoire, il existe des particularités suivant le virus en cause. Ainsi, le rhinovirus est-il associé à un risque accru d’évolution vers un asthme, mais seulement chez les enfants présentant un tableau clinique grave nécessitant une hospitalisation. Les virus de la grippe saisonnière ne donnent généralement pas de symptomatologie respiratoire sévère requérant une hospitalisation et ne semblent pas augmenter le risque d’évolution vers un asthme. « Nous avons d’ailleurs trouvé une fréquence inattendue de grippe chez les nourrissons traités en ambulatoire », commente le Pr Brouard.
Le rôle de certains virus dans la répétition d’épisodes respiratoires sifflants ou l’évolution vers un asthme ne passerait pas un effet délétère direct, souligne le Pr Brouard. C’est le résultat d’une interaction entre l’hôte et l’agent viral. Il semble que la sévérité du tableau clinique imposant l’hospitalisation signe un terrain prédisposé. C’est bien démontré pour le rhinovirus : seuls des enfants ayant un terrain génétique particulier font des bronchiolites à rhinovirus suffisamment sévères pour nécessiter une hospitalisation et ces enfants sont effectivement à risque de développer un asthme. Chez les enfants qui ont fait plus de trois épisodes de sifflements, il faut rechercher des « red flags » note le Pr Brouard, c’est-à-dire des signes évocateurs d’un terrain familial ou personnel allergique, sans oublier le tabagisme parental qui peut à lui seul être en cause.
›D’après un entretien avec le Pr Jacques Brouard, chef du service de pédiatrie, CHU de Caen
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