« Je vois 5 à 10 otites moyennes aiguës en moyenne par semaine, résultat d’une pratique en ville où les enfants très jeunes, de moins de trois ans, sont essentiellement gardés en crèche », observe le Dr Stéphane Romano.
Ces nourrissons paraissent faire otite sur otite, conformément aux 3 épisodes ou plus en 6 mois de la définition classique. En pratique de ville encore, les rhinopharyngites à répétition (6 épisodes ou plus par an avec fièvre) semblent toutefois moins fréquentes que les otites, les angines (peu importe le type) sur un mode récurrent (7 épisodes ou plus en un an) sporadiques. Enfin, les critères pour des sinusites à répétition (3 épisodes ou plus en 6 mois) à ce jeune âge sont très rarement atteints et l’on parle de récurrence dès 2 épisodes par an.
Otites, rhinopharyngites
Avant 3 ans, les otites à répétition sont habituellement des otites moyennes aiguës (OMA), fièvre plus ou moins haute et plus ou moins bien tolérée associée à des pleurs, parfois des vomissements. À l’otoscope, une collection purulente qui bombe le tympan, contrairement aux otites congestives, où les reliefs ne sont pas effacés, a priori virales, au moins dans un premier temps, qui n’obligent pas à un traitement antibiotique. « Mieux vaut, dans le doute sur le caractère purulent, montrer le tympan à un ORL », conseille-t-il. L’antibiothérapie de ces infections à répétition est probabiliste, en tenant compte de possibles résistances bactériennes (un biofilm se dépose sur le tympan empêchant le médicament d’agir). En cas d’otite purulente avec des symptômes marqués, c’est l’amoxicilline qui convient, 100 mg/kg/jour en 2 à 3 prises. « Sur une otite assortie d’une conjonctivite (a priori plutôt à Hæmophilus), je prescris l’association amoxicilline-acide clavulanique, propose le Dr Romano. Et je contrôle régulièrement les oreilles à 48-72 heures pendant le traitement, j’ai le tympan dans l’œil !, d’autant plus volontiers que l’enfant est gardé en collectivité. » Si l’enfant reste fébrile et le tympan anormal, le cefpodoxime est indiqué. Plutôt l’association amoxicilline-acide clavulanique sur une récidive d’otite à distance et, ce qui se pratique de plus en plus pour des otites à répétition, une prescription simultanée d’amoxicilline et de l’association amoxicilline-acide clavulanique pour, ainsi, des doses plus élevées d’amoxicilline. Pour ce qui est des rhinopharyngites à répétition (plus de 6 en un an, fébriles), la désinfection rhino-pharyngée (DRP), systématiquement réalisée avant les repas et les couchers, est seule recommandée. Un avis ORL est ici bienvenu, qui prescrit parfois des anti-histaminiques pour leur léger effet anti-inflammatoire local. « Les narines devant être examinées à l’otoscope dans tous ces cas de rhinopharyngites persistantes, pour débusquer un éventuel corps étranger, une pantoufle de Barbie par exemple ! », signale-t-il.
Sinusites à répétition
Quant aux sinusites à répétition, vues chez l’enfant plus grand, on doit y penser quand une rhinopharyngite persiste au-delà de 10 à 15 jours, accompagnée d’une toux grasse et d’une fièvre, de douleurs sous-orbitaires et frontales. Le diagnostic est porté par l’ORL sur la nasofibroscopie, voire un scanner, et la sinusite traitée par 10 jours d’amoxicilline. Hors le mode de garde, en crèche, un certain nombre de facteurs favorisants des infections ORL à répétition sont repérés sur un bilan immunitaire minimal : NFS avec bilan martial, dosage pondéral des immunoglobulines G, A et M, une sérologie tétanique (reflet de la réaction aux vaccins). À évoquer enfin, une allergie aux protéines du lait de vache (sur une histoire clinique digestive, à confirmer par un dosage des IgE spécifiques au lait de vache), un reflux gastro-œsophagien ou un syndrome d’apnées du sommeil. Les indications d’une amygdalectomie sont bien sûr du ressort de l’ORL.
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