« Depuis quelques années, l’imagerie de la rétine a connu de grands progrès. Aujourd’hui, en associant (c’est l’imagerie multimodale) divers examens, on peut faire des diagnostics de plus en plus précis et motivés. Le problème est que la cotation est limitée à deux actes et que les ophtalmologistes ne sont pas rémunérés comme il le faudrait pour l’ensemble des actes qui sont nécessaires et réalisés », souligne le Dr Gabriel Quentel, responsable du Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser à Paris.
De la photo simple à l'angiographie OCT
Le premier examen reste la photo simple du fond d’œil faite en plusieurs couleurs. « Il y a ensuite l’angiographie à la fluorescéine, un examen classique mais qui est toujours utilisé. Un autre examen intéressant est l’angiographie en infrarouge. Il permet d’avoir une image plus profonde de la rétine car la pénétration de la lumière infrarouge est plus grande », indique le Dr Quentel. Une autre avancée plus récente est l’arrivée de rétinographes de très grand champ. « Ils permettent de voir toute la rétine en seul cliché aussi bien en monochromatique qu’en fluorescence C’est très utile pour les patients avec des occlusions veineuses ou du diabète », indique le Dr Quentel.
Le plus récent développement est l’angiographie OCT. « Alors que les autres méthodes d’imagerie donnent des images en plan, l’OCT donne des images en coupe. Et l’augmentation de la fréquence du balayage laser permet de faire progresser le niveau de résolution. Avec certaines machines, on peut avoir 100 000 scans par seconde. Et grâce à des corrélations informatiques, on peut comparer des images faites à des instants successifs très rapprochés et repérer ce qui a pu bouger entre les images au niveau des éléments figurés du sang. L’angiographie OCT donne une image de tout le réseau vasculaire dans lequel il y a du flux. On peut voir tous les vaisseaux qui circulent dans le fond d’œil sans avoir injecté de colorants », indique le Dr Quentel.
Le débat est ouvert
L’arrivée de ces nouvelles techniques suscite un débat chez les ophtalmologistes. « Certains estiment qu’il faut utiliser toutes les méthodes pour obtenir une imagerie multimodale puis comparer les images obtenues pour faire un diagnostic. D’autres plaident plutôt en faveur d’une stratégie d’escalade diagnostique en faisant d’abord les examens les plus simples puis en complétant avec d’autres méthodes si cela est nécessaire », souligne le Dr Quentel.
Un autre élément à prendre en compte est le développement du travail aidé dans les cabinets avec la collaboration de plus en plus en plus importante entre les ophtalmologistes et les orthoptistes. « Le décret publié en décembre fixe désormais les conditions dans lesquelles les protocoles doivent être mis en place. C’est important car aujourd’hui les orthoptistes ont toute la compétence pour réaliser un certain nombre d’examens ensuite transmis par informatique à l’ophtalmologiste pour qu’il puisse analyser les images et faire un diagnostic précis et motivé. Cela permet de gagner du temps médical précieux », estime le Dr Quentel en regrettant que l’assurance-maladie ne suive pas ce mouvement de modification des pratiques. « La CCAM (classification commune des actes médicaux) n’a quasiment pas évolué depuis dix ans et certains actes ne sont pas du tout rémunérés. Lorsqu’on fait un deuxième examen, il faut le coter à la moitié de sa valeur et on voit même certains médecins-conseils dire qu’on ne doit rien facturer si un troisième ou quatrième examen est nécessaire. C’est un vrai problème car il faut que les ophtalmologistes aient les moyens d’utiliser ces techniques coûteuses qui permettent de faire progresser la qualité des soins ».
D’après un entretien avec le Dr Gabriel Quentel, responsable du Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser à Paris.
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