Symptômes communs à de nombreuses pathologies oculaires, les picotements et le larmoiement sont très fréquents et motivent, selon la saison, une consultation sur 4 ou 6. Ils peuvent être associés à une pathologie de la surface oculaire, telle qu’une sécheresse, une allergie, une inflammation, une anomalie du film lacrymal, une dysfonction des glandes de Meibomius ou encore un trouble de la réfraction.
Face à ces symptômes, la démarche clinique doit être très rigoureuse « et quasiment s’apparenter à une enquête policière », souligne le Pr Bruno Mortemousque.
L’âge du patient constitue un premier élément d’orientation : plutôt trouble de la réfection ou allergie chez l’enfant, plutôt sécheresse oculaire chez une femme à la ménopause. L’histoire de la maladie doit être bien précisée (durée d’évolution, répétition dans le temps, circonstances d’aggravation…), tout comme les antécédents médicaux (dermatologiques en particulier) et la prise de médicaments. Les traitements du glaucome ou l’isotrétinoïne sont une source de picotements.
L’examen, débute par l’inspection du visage et des paupières (aspect, statique) à la lumière du jour, préférable à la lampe à fente qui tend à gommer les couleurs. Viennent ensuite la mesure de la réfraction puis l’analyse du film lacrymal, sans colorant et éventuellement après instillation de fluorescéine (temps de rupture, hauteur de la rivière lacrymale…). Le test de Schirmer permet d’évaluer la quantité de larmes sécrétées. L’examen de la conjonctive bulbaire et tarsale recherche une atrophie, des papilles, follicules ou un infiltrat.
Au terme de cet examen complet, s’il persiste un doute diagnostique, le patient sera alors adressé selon les cas à un allergologue (suspicion d’allergie) ou un interniste, en particulier lorsqu’un syndrome de Gougerot-Sjögren est évoqué.
La prise en charge dépend bien sûr de la pathologie sous-jacente. En cas de manque de larmes, quantitatif, qualitatif ou mixte, il faut se baser sur l’algorithme « dry eye worshop » (1) dans sa version de 2007, en attendant celle de 2015. Dans les dysfonctions meibomiennes, c’est celui du « tear film and ocular surface society » (TFOS) qui est utilisé (2).
En cas de pathologie allergique, la prise en charge est locale et étiologique : antihistaminiques locaux, antidégranulants locaux, en association à des larmes artificielles sans conservateur.
Chez les patients souffrant de sécheresse marquée, si ces traitements ne suffisent pas, de nouvelles possibilités thérapeutiques sont aujourd’hui disponibles : ciclosporine en collyre (auparavant en ATU, désormais accessible à la pharmacie des hôpitaux), voire sérum autologue ou verres scléraux.
« Notre arsenal thérapeutique s’élargit avec l’arrivée de nouveaux traitements, note le Pr Mortemousque, sans conservateurs, d’utilisation plus simple avec une réduction du nombre des instillations ce qui facilite l’observance, masques pour les paupières qui peuvent être utilisés chauds ou froids, LipiFlow dans les dysfonctions meibomiennes sévères ».
(1) The Ocular Surface. Avril 2007;5(2)
(2) Kelly K. Nichols et al. IOVS 2011;52(4):1922-29
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