Les anti-VEGF représentent 90 % des IVT réalisées, deux molécules concurrentes, aux mécanismes d’action spécifique, se partagent équitablement le marché : le ranibizumab (RBZ) et l’aflibercept (AFB) ; le bevacizumab (BVZ) restant quant à lui d’utilisation hors AMM. Les IVT de corticoïdes retard, représentent donc 5 à 10 % des IVT pratiquées en France.
Anti-VEGF ou corticoïdes retard ?
Les indications de traitement par RBZ et AFB, seuls anti-VEGF validés par une AMM, se multiplient avec en tête de liste la DMLA exsudative suivie par la maculopathie diabétique œdémateuse (OMD), les œdèmes maculaires secondaires (aux occlusions veineuses rétiniennes, OVR) et les néo vaisseaux choroïdiens (NVC) du myope fort ou des stries angioïdes. Des indications complémentaires élargissent déjà le périmètre des anti-VEGF, aujourd’hui hors AMM : glaucome néovasculaire, néovaisseaux choroïdiens (NVC) d’origine inflammatoire, rétinopathie diabétique, radique ou des prématurés. Outre Atlantique, certains s’avancent même à prôner la fin de la photocoagulation panrétinienne (PPR) dans la rétinopathie diabétique, en faveur d’anti VEGF en monothérapie !
Le mode d’action spécifique et la longue durée d’action des IVT de corticoïdes retard constituent des éléments sérieusement attractifs pour la prise en charge de maculopathies chroniques. Seuls les œdèmes maculaires secondaires au diabète, aux OVR et aux uvéites non infectieuses sont dans l’AMM de la dexamethazone retard. La fluocinolone, d’efficacité très prolongée (3 ans) est d’usage encore trop anecdotique dans l’OMD, faute de remboursement et d’effet hypertonisant trop fréquent.
Peu de données comparatives
Dans ce contexte, il est licite de vouloir obtenir des données comparant, par indication, ces différentes molécules quant à leur efficacité et leur tolérance. Seul un petit nombre d’études randomisées comparatives prospectives contrôlées sont disponibles.
Dans le traitement del'OMD, l’étude Protocol T comparant AFB, RNB et BVZ retrouve des gains d’acuité visuelle significatifs à un an puis deux ans (entre +10 +13 lettres) au prix d’ un nombre équivalent d’IVT (15 en 2 ans). Lorsque l’acuité visuelle est inférieure à 5/10, les gains visuels sont statistiquement supérieurs avec l’AFB comparés au RNB (respectivement +18,9 vs + 14,2 lettres). Cette supériorité disparait à 2 ans puisque cette différence devient non significative (+18,1 vs +16,1). En revanche les gains visuels restent significativement plus élevés avec l’AFB qu’avec le BVZ à un et deux ans. L’étude BEVORDEX compare le BVZ en injection PRN (pro re nata - au besoin) mensuel au dexamethazone retard PRN 4 mois. À 2 ans, il a été observé une supériorité significative du BVZ (+9,2 lettres contre 6,9), une réduction de l’œdème identique dans les 2 groupes mais un nombre d'IVT significativement supérieur avec BVZ (14 vs 5,1). Une sous-analyse chez le pseudophaque montre une efficacité comparable dans les 2 bras. De même, l’amélioration de la qualité visuelle (mobilité, lecture et sentiment de bien-être visuel) recherché par questionnaire est identique dans les 2 groupes.
Concernant la DMLA exsudative, les 3 anti-VEGF ont une efficacité et une tolérance similaire dans le traitement des NVC. Le choix initial reste la discrétion du praticien. Des switchs de l’un vers l’autre sont parfois proposés devant des formes réfractaires, ainsi que des switchs back. Aucune preuve formelle n’est établie quant à la supériorité de l’une ou l’autre molécule dans une forme clinique donnée.
Au sujet des OVR, aucune étude n’a montré la supériorité de l’un des anti-VEGF par rapport à l’autre dans le traitement des œdèmes maculaires veineux. La dexamethazone retard est également efficace avec des indications qui dépendent plus du terrain (âge, statut cristallinien, glaucome…) et de l’étendue de l’ischémie. L’effet cataractogène est un facteur important qui mérite d’être pris en compte dans l’analyse d’études comparant anti-VEGF et dexamethasone. Enfin un accident vasculaire ischémique récent doit sans doute faire récuser transitoirement l’usage d’anti-VEGF, compte tenu d’un risque potentiel d’effets thromboemboliques systémiques.
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