« AUJOURD’HUI, il existe des CLAN dans une très grande majorité des établissements de santé en France. Ces structures ont fait la preuve de leur utilité même si elles ne sont pas toujours bien connues en interne », constate le Pr Stéphane Schneider, gastro-entérologue, professeur de nutrition et président du Comité de Liaison Alimentation-Nutrition (CLAN) du CHU de Nice.
C’est une circulaire ministérielle de 2002 qui a permis la mise en place des CLAN dans les établissements de santé, publics ou privés. « Cette circulaire a été rédigée à la suite des rapports Guy-Grand et Ricour, deux rapports importants qui ont fait émerger une prise de conscience autour des problèmes de nutrition et d’alimentation dans les structures hospitalières », souligne le Pr Schneider.
Remis en 1997, le rapport du Pr Bernard Guy-Grand mettait notamment l’accent sur la médicalisation insuffisante des problèmes de dénutrition des patients et les failles dans la qualité de l’alimentation hospitalière. Dans ses conclusions, il proposait la création des CLAN et une augmentation des effectifs des diététiciens. Sous l’égide du premier Programme National Nutrition santé (PNNS), une commission d’orientation stratégique, créée en 2001 et présidée par le Pr Claude Ricour, a ensuite précisé les missions des CLAN. « Un certain nombre de CLAN se sont montés avant la circulaire de 2002, mais cette circulaire et le premier PNSS ont marqué un tournant, en incitant fortement les établissements à mettre en place un CLAN sans que cela soit une obligation. Il était prévu que cela devienne obligatoire dans le deuxième PNNS, mais, finalement, cela n’a pas été repris comme tel dans le troisième PNNS », indique le Pr Schneider. « Cela n’a pas empêché les CLAN de se développer sur tout le territoire. En 2008, une enquête montrait que 73 % des établissements enquêtés avaient un CLAN », ajoute-il.
Trois missions essentielles.
« Un CLAN a trois missions essentielles : faciliter le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels ; s’assurer que l’alimentation hospitalière répond aux besoins nutritionnels des patients ; mettre en place des actions d’éducation et de formation des personnels », résume le Pr Schneider.
Selon ce dernier, le périmètre d’action d’un CLAN dépend de sa reconnaissance et de son importance au sein de l’établissement. « Dans les endroits où le CLAN est fort, il pourra par exemple aller jusqu’à s’occuper des marchés publics de l’hôpital pour l’alimentation et pour la nutrition thérapeutique. Dans certains établissements, le CLAN, surtout lorsqu’il est dirigé par un endocrinologue ou un diabétologue, va aussi avoir une activité forte sur le diabète ou l’obésité. On peut tout à fait s’occuper d’obésité et de dénutrition en même temps. Il est d’ailleurs de plus en plus fréquent de voir des patients à la fois obèses et dénutris », indique le Pr Schneider.
Ces dernières années, deux facteurs ont contribué à favoriser l’action des CLAN. Le premier est lié au nouveau mode de financement des établissements, la tarification à l’activité. « À un moment, les hôpitaux se sont rendus compte qu’il y avait un énorme manque à gagner à ne pas coder la dénutrition comme comorbidité, explique le Pr Schneider. Ils ont réalisé qu’à pathologie égale, la dénutrition pouvait « rapporter » jusqu’à 10 000 euros de plus. Dans un contexte budgétaire serré, avec une obligation de retour à l’équilibre dans de nombreux hôpitaux, c’est un message qui est très bien passé. Et qui a permis une valorisation de l’action de CLAN. Car pour être payé, il faut que la Sécurité sociale puisse avoir la preuve que la dénutrition a été mesurée, tracée dans le dossier et prise en charge ».
Le deuxième facteur a été la mise en place par la Haute Autorité de santé (HAS) d’un certain nombre d’indicateurs de qualité, entant dans le cadre de la certification des établissements et portés à la connaissance du public : les Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS). Un de ces indicateurs évalue le dépistage des troubles nutritionnels au cours des deux premiers jours de séjour d’un patient adulte. « Cet indice prévoit que, dans les 48 heures, on dispose du poids du patient, de sa taille et d’un ou plusieurs poids antérieurs. Il faut ainsi noter dans le dossier l’IMC et le pourcentage de perte de poids. C’est un indicateur important. Lors de la troisième campagne de certification, la V2010, les experts de la HAS le vérifiaient de manière systématique », indique le Pr Schneider.
Aujourd’hui, plus des deux tiers des établissements de santé en France disposent donc d’un CLAN. « C’est une avancée incontestable et une reconnaissance de l’intérêt de ces structures. Cela étant, il faut être conscient que, faute de moyens dédiés, nombre de CLAN vivotent aujourd’hui. Et il faut se mobiliser pour mieux faire connaître leur existence dans les hôpitaux. Au CHU de Nice, par exemple, nous avons mené une enquête en début d’année qui a montré que, même parmi les médecins, beaucoup ignoraient l’existence du CLAN ou le confondaient avec le CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales) », indique le Pr Schneider.
D’après un entretien avec le Pr Stéphane Schneider, gastro-entérologue, professeur de nutrition et président du Comité de Liaison en Alimentation-Nutrition (CLAN) du CHU de Nice.
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