CHEZ LES PATIENTS dont la conscience est altérée après des atteintes cérébrales sévères, il est important de déterminer ceux qui conservent une capacité à répondre de manière adéquate à une stimulation. Cette capacité, qui suggère la rémanence d’une conscience partielle, distingue les patients en état de conscience minimale de ceux en état végétatif.
Il n’existe pas actuellement de moyen de mesure fiable. On se fonde sur la réponse motrice, ce qui contribue à un taux d’erreurs diagnostiques de 40 % dans ce groupe de patients. L’évaluation clinique cherche aussi à déterminer s’il existe des bases pour établir une communication même rudimentaire.
L’étude a été menée pour chercher la présence d’état de conscience non détecté chez un groupe de patients ayant souffert de traumatisme cérébral sévère.
Afflux d’oxygène dans la zone sollicitée par la réponse.
L’imagerie cérébrale par IRM fonctionnelle (IRMf) a été utilisée pour évaluer pour chaque patient la capacité à générer une réponse intentionnelle, spécifique neuro-anatomiquement, par un afflux d’oxygène dans la zone sollicitée par la réponse, au cours de deux tâches d’imagerie mentale. On a enregistré les réponses IRMf aux injonctions : « imaginez-vous sur un court de tennis faisant un service » (tâche d’imagerie motrice), « imaginez vous marchant dans votre appartement » (tâche d’imagerie spatiale). À cela on a ajouté une tâche de communication en leur demandant de répondre à la question « avez-vous un frère », en faisant évoquer une image motrice si la réponse est « oui », ou une image spatiale si la réponse est « non ».
L’étude été menée dans des centres de référence à Cambridge et à Liège, chez 54 patients diagnostiqués cliniquement comme étant en état végétatif ou de conscience minimale. La méthode a été testée également chez 16 volontaires sains, sans antécédents de troubles neurologiques.
« Parmi les 54 patients, nous en avons identifié 5 capables de moduler leur activité cérébrale. L’imagerie motrice a suscité une activité de l’aire motrice supplémentaire, alors que l’imagerie spatiale a recruté le gyrus parahippocampique. » Tous avaient souffert de lésions traumatiques cérébrales et 4 d’entre eux étaient considérés comme étant en état végétatif.
Les 5 patients ont été capables de moduler leur activité cérébrale en générant des réponses volontaires, fiables, dépendantes de l’oxygénation dans des régions définies neuro-anatomiquement lorsqu’on leur a demandé de réaliser des tâches d’imagerie. Aucune réponse du même ordre n’a été enregistrée chez les 16 témoins étudiés.
Parmi ces 5 patients, 4 avaient été admis à l’hôpital avec un diagnostic d’état végétatif. Après ces résultats, lorsqu’ils ont été testés à nouveau cliniquement, des indicateurs comportementaux de conscience ont été détectés chez 2 d’entre eux. Chez les deux autres, aucune réponse comportementale n’a pu être obtenue, bien que les tests IRMf réitérés aient continué à donner des résultats positifs.
Une conscience résiduelle.
Ainsi, dans une minorité de cas, des patients répondant aux critères diagnostic d’état végétatif, conservent une fonction cognitive et ont une conscience résiduelle.
Parmi les 49 autres patients, il n’y a pas eu de modification significative de l’IRMf au cours des tests d’imagerie. « Il n’est pas possible de déterminer si ce résultat négatif est dû à une faible sensibilité de la méthode ou si c’est le reflet d’aptitudes cognitives limitées. »
L’étude avait un autre but, celui de déterminer si cette approche peut être utilisée pour établir une communication chez un patient dans un état de conscience altérée. L’un des patients en état végétatif, qui a répondu de manière fiable et constante à l’examen par IRMf, a eu des tests supplémentaires, composés de 6 questions autobiographiques. Cinq des six réponses se sont révélées correctes. Par exemple, la réponse à la question « le nom de votre père est-il Alexander ? » a allumé la région de l’imagerie motrice (oui, réponse correcte), puis la réponse à la question « le nom de votre père est-il Thomas ? » a suscité la région du « non ».
Ainsi, ce moyen pourrait être utilisé pour améliorer la vie des patients, en leur demandant par exemple s’ils éprouvent de la douleur. Cela pourrait aussi amener à évaluer différemment les patients en état de conscience altérée.
Martin Monti et coll. The New England Journal of Medicine, édition avancée en ligne.
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