Alors que le Lagevrio (molnupiravir, MSD France) était attendu comme le premier traitement antiviral oral disponible en ville contre le Covid, la Haute Autorité de santé (HAS) s'oppose à son autorisation en accès précoce. Elle est en revanche favorable à la mise à disposition d'Evusheld, une combinaison d'anticorps monoclonaux (tixagévimab et cilgavimab, AstraZeneca), en prophylaxie.
Evusheld a été évalué en prophylaxie pré-exposition chez des patients de 18 ans et plus à très haut risque de forme sévère de Covid, qui sont faiblement ou non répondeurs à la vaccination ou qui ne peuvent être vaccinés. En s'appuyant sur l'avis de l'Agence du médicament (ANSM) et celui de la Commission de la transparence, la HAS autorise son accès précoce dans cette indication en considérant la « présomption d'innovation » de ce médicament : « sa présentation et son administration font de ce traitement une nouvelle modalité de prise en charge de la maladie qui apporte un changement concret aux patients en matière d'efficacité, de tolérance et de commodité d'emploi », détaille-t-elle. Le bénéfice d'Evusheld en pré-exposition s'appuie sur l'étude Provent qui montre une réduction de l'incidence des cas d'infections symptomatiques au Sars-CoV-2 d'environ 80 %.
La combinaison d'anticorps, dirigés contre la protéine Spike du Sars-CoV-2, est administrée par voie intramusculaire (IM). Elle est efficace après un délai de 14 jours, et sa durée de protection est d'au moins six mois après une dose unique. Evusheld est ainsi particulièrement adapté à un usage en ambulatoire avec administration IM tous les six mois.
À noter toutefois que la HAS ne recommande pas Evusheld chez les personnes présentant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, en raison d'un surrisque mis en évidence lors des essais cliniques. Les patients traités par Evusheld doivent être attentifs à l'apparition de tout symptôme cardiovasculaire, et les professionnels de santé sont invités à être vigilants quant au suivi de leurs patients.
La HAS souligne « que ce traitement n'est pas destiné à être utilisé comme substitut de la vaccination et que la mise en œuvre des traitements par anticorps monoclonaux ne dispense pas les patients du respect des mesures barrières ».
Un risque de « perte de chance » pour les patients avec le Lagevrio
Le Lagevrio, qui agit sur le virus en empêchant sa réplication, a de son côté été évalué dans le traitement des formes légères à modérées de Covid chez des adultes testés positifs et présentant au moins un facteur de risque de forme sévère de la maladie.
S'appuyant sur l'avis de l'ANSM et de la Commission de transparence, la HAS considère que Lagevrio ne remplit pas les critères nécessaires pour un accès précoce, et la Haute Autorité ne retient pas la « présomption d'innovation », et ce alors que l'efficacité de Lagevrio est bien moindre que celle de la bithérapie Ronapreve, déjà disponible en accès précoce en France dans cette indication. Le Lagevrio réduit de 30 % le risque de progression vers une forme grave (selon l'étude Move-Out) quand le Ronapreve est efficace à 80 % sur ce critère.
La HAS note de plus « une discordance importante entre les données recueillies sur la première période de l'étude (analyse intermédiaire, environ 50 % d'efficacité) et celles recueillies sur la deuxième période (différence entre l'analyse intermédiaire et l'analyse finale, pas d'efficacité) ». Et de préciser que les données issues de la deuxième période, dont les caractéristiques sont plus proches de la situation actuelle avec prédominance du variant Delta, sont en défaveur du Lagevrio.
De plus, rapporte la HAS, « l'ANSM indique qu'il demeure des questions sur cet antiviral au mécanisme d'action de mutagénicité létale sur le virus et sur la robustesse de l'étude Move-Out pour lesquels le laboratoire doit apporter des données complémentaires ».
Pour la HAS, « l'accès à Lagevrio en ville risquerait d'induire une perte de chance pour les patients, qui ne se verraient pas traités par un traitement plus efficace, le Ronapreve ». Elle encourage ainsi le recours à cette combinaison de deux anticorps monoclonaux (casirivimab et imdevimab), par ailleurs indiquée en prophylaxie.
La Haute Autorité souhaite « que des essais cliniques soient mis en place pour évaluer le Lagevrio en association avec une autre molécule pour pouvoir apprécier la place éventuelle que ce médicament pourrait avoir dans les traitements curatifs recommandés contre le Covid ».
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