On dispose désormais d’une expérience riche de plusieurs centaines de milliers de cas d’infections COVID-19, grevés de complications sévères dans environ 10% des cas pouvant nécessiter un suivi en unité de soins intensifs avec ventilation mécanique, voire parfois une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).
Certains facteurs prédictifs d’évolution péjorative sont aujourd’hui reconnus, dont l’âge supérieur à 60-70 ans, les comorbidités (maladie cardiovasculaire, bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle [HTA], diabète de type 2, accident vasculaire cérébral [AVC]) et une souffrance myocardique dont témoigne l’augmentation de la troponine et des peptides natriurétiques.
Des suspicions de myocardites
Les mécanismes à l’origine de la souffrance myocardique survenant au cours de l’infection Covid-19 ne sont pas bien cernés, mais certains auteurs l’attribuent à la survenue d’une myocardite. Interrogée par la Pr Barbara Casadei, Présidente de l'ESC, la Pr Alida Caforio, impliquée dans le registre européen des myocardites, rappelle qu’à ce jour seuls trois cas de suspicion clinique de myocardite Covid-19 ont été rapportés, aucun prouvé histologiquement. Pour un cas, l’autopsie n’a pas confirmé le diagnostic. « Il n’y a aujourd’hui pas de preuve pour attribuer à une myocardite les troubles observés », estime la Pr Caforio, avant de rappeler les critères diagnostiques en cas de suspicion clinique de myocardite, bien spécifiés dans une prise de position de l'ESC en 2013. Il s’agit d’un diagnostic difficile qui, en cas de suspicion clinique, se fonde sur des paramètres ECG et échographiques, le dosage de la troponine, la mise en évidence d’anomalies fonctionnelles et/ou structurelles en imagerie, et sur les données histologiques. Le diagnostic de certitude ne peut être apporté que par une biopsie myocardique (ou par une autopsie) et son origine virale par la mise en évidence de l’ARN viral en analyse moléculaire. « Au cours du dernier mois, 3 patients avec une myocardite fulminante ont été admis dans notre centre, tous ont nécessité une ECMO et aucun n’était infecté par le SARS-Cov-2 », rapporte la Pr Caforio.
Plusieurs hypothèses avancées
L'augmentation du taux de troponine serait-il lié à un effet indirect sur le myocarde de l’orage cytokinique décrit dans l’évolution de l’infection Covid-19 ? « Une augmentation du taux de troponine est assez souvent observée chez les patients ayant une infection respiratoire aiguë, et est corrélée à sa sévérité, rappelle la Pr Caforio. Dans le cas de l’infection Covid-19, des taux élevés de troponine ont été rapportés chez un pourcentage significatif de patients, dont certains présentaient une insuffisance cardiaque ». D’où l’hypothèse d’une possible myocardite, mais aussi d’un infarctus du myocarde (IDM) de type 1 où la rupture de plaque pourrait être favorisée par l’infection, ou d’un IDM de type 2 par inadéquation entre apports et besoins en situation d’hypoxie. « Mais le diagnostic d’IDM ne se base pas sur le seul dosage de la troponine et en pratique, un taux anormal de troponine ne signe ni une myocardite, ni un IDM, insiste la Pr Caforio. D’autres hypothèses physiopathologiques sont également avancées, notamment une atteinte myocardique directe via l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2, de possibles lésions microvasculaires ou encore un syndrome inflammatoire systémique, le fameux orage cytokinique associé à une défaillance multiviscérale. Mais aucune de ces hypothèses n’est aujourd’hui confirmée ».
La prise en charge de ces patients est complexe. Les experts de la Société européenne de soins intensifs ont émis un certain nombre de recommandations, se positionnant notamment contre le recours en routine aux immunoglobulines chez les sujets adultes en état critique. Ils ont également souligné l’absence de preuves pour recommander en routine le recours à l’interféron seul ou en combinaison avec des antiviraux, ou à la chloroquine ou l’hydroxychloroquine chez ces patients.
D’après l’interview de la Pr Alida Caforio, Padoue, par la Pr Barbara Casadei, Société européenne de cardiologie. Cardiac complications in COVID-19 : myocarditis. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology?utm_medium=E…
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