LA FIÈVRE Q est une zoonose provoquée par la bactérie Coxiella burnetti. Cette affection est actuellement sous les projecteurs aux Pays-Bas du fait d’une épidémie qui a commencé en 2007 et qui a déjà touché 3 483 personnes et qui a fait 6 morts.
Dans cette maladie, il est particulièrement important de rechercher des anomalies des valves cardiaques parce que l’endocardite est la plus sévère (et potentiellement fatale) des formes de fièvre Q. Une endocardite est retrouvée chez 1 à 5 % des patients qui ont une fièvre Q aiguë et 60 à 80 % de ceux qui ont une fièvre Q chronique.
C. burnetti est une bactérie Gram négatif strictement intracellulaire. Elle vit et se multiplie dans les phagolysosomes des cellules infectées (monocytes et macrophages principalement) dans un environnement acide (pH : 4,8).
Une seule bactérie est suffisante.
Une autre caractéristique de C. burnetti est sa variation antigénique, appelée variation de phase. Quand on l’isole chez l’animal ou chez un humain, C. burnetti exprime l’antigène de phase I et est très infectieuse : une seule bactérie est suffisante pour infecter une personne. Après subcultures dans des cellules ou des œufs embryonnés, les modifications des lipopolysaccharides entraînent une variation antigénique vers la forme non infectieuse de phase II. Cette modification antigénique est utile pour différencier la forme aiguë de la forme chronique : la réponse sérologique des patients ayant une forme aiguë est principalement dirigée contre les antigènes de phase II alors que ceux qui ont une forme chronique ont une réponse dirigée contre les antigènes de phase I et de phase II. Un titre d’IgG supérieur à 800 pour les antigènes de phase I suggère ue infection chronique.
C. burnetti est difficile à éradiquer en raison de sa localisation intracellulaire, ce qui explique pourquoi les rechutes et les décès étaient fréquents chez les patients vus dans les années 1960-1970 (deux tiers des patients mouraient, selon certaines études). Le taux de mortalité a ensuite été réduit par des traitements antibiotiques prolongés. Le traitement recommandé est l’association de doxycycline et d’hydroxychloroquine pendant de dix-huit mois à trois ans. Fourchette large qui montre bien qu’on manque de données concernant la durée optimale du traitement. C’est dire tout l’intérêt du travail réalisé par l’équipe du Pr Didier Raoult, travail qui a porté sur tous les cas de fièvre Q avec endocardite observés par ce spécialiste de 1983 à 2006 et suivis pendant au moins trois ans.
Stériliser les valves.
Au total, ce sont 104 patients qui ont été inclus dans l’étude. Il est apparu que dix-huit mois de traitement étaient suffisants pour stériliser les valves de tous les patients, sauf trois, et que deux ans permettaient de stériliser toutes les valves, sauf une.
Les déterminants majeurs associés au risque de décès étaient : l’âge, un AVC au moment du diagnostic (Hazard Ratio - HR : 7,09), une endocardite sur valve prothétique (HR : 6,04), l’absence de diminution par un facteur 4 des IgG et IgA de phase I à un an (HR : 5,69) ou la présence d’IgM de phase II à un an.
L’intervention chirurgicale était associée à une insuffisance cardiaque (2,68) ou un abcès cardiaque (4,71).
Les déterminants d’une mauvaise évolution sérologique étaient : le sexe masculin, un taux élevé d’IgG de phase I, un retard à la mise en route de l’hydroxychloroquine.
Enfin, les facteurs associés à une rechute étaient une endocardite sur valve prothétique (21,3) ou un traitement de moins de dix-huit mois (9,69).
« La durée optimale du traitement par doxycycline et hydroxychloroquine dans l’endocardite de la fièvre Q est de dix-huit mois pour les valves natives et de vingt-quatre mois pour les valves prothétiques. Cette durée devrait être allongée uniquement en cas d’absence d’évolution sérologique favorable. Les patients devraient être suivis sérologiquement pendant au moins cinq ans en raison du risque de rechute », concluent les auteurs.
Après avoir souligné tout l’intérêt de ce travail dans un éditorial associé, le Canadien Thomas Marrie indique que trois personnes seraient spécialement fières de cet article : Derrick, qui a vu les premiers patients atteints de fièvre Q en 1935 ainsi que Chudnoff et Bower qui, en 1949, ont diagnostiqué une fièvre Q chronique à rechute chez un patient.
Matthieu Million, Franck Thuny, Hervé Richet et Didier Raoult. The Lancet, publication en ligne du 15 juillet 2010.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024