L’ÉTUDE Encéphalite 2007 est une étude observationnelle prospective multicentrique menée en France dans le dessein de décrire les cas d’encéphalites infectieuses survenus au cours de l’année 2007, de tenter d’en définir l’étiologie par une procédure diagnostique standardisée et de mettre en évidence des facteurs de risque de mortalité au cours de l’hospitalisation. Plus d’une centaine de centres ont participé à l’inclusion des cas incidents, définis comme les patients âgés de 28 jours ou plus, hospitalisés au moins 5 jours en 2007, présentant une fièvre ≥ 38 °C, des symptômes neurologiques centraux et au moins une anomalie du LCR. L’infection à VIH était un critère d’exclusion. L’exploration diagnostique était effectuée selon les recommandations de bonnes pratiques validées par la Société de pathologie infectieuse de langue française, en trois niveaux chronologiques, en fonction de la fréquence estimée des agents infectieux dans l’encéphalite.
Penser à la tuberculose.
Deux cent quarante-trois cas ont été inclus du 1 er janvier au 31 décembre 2007. Le diagnostic étiologique a été établi dans 52 % des cas. Ce taux d’identification est supérieur à ce qui a pu être décrit dans la littérature et à ce qui est rapporté dans les données du PMSI en France, où l’étiologie infectieuse est inconnue dans 80 % des cas. Parmi les cas identifiés, l’infection est majoritairement virale (69 %), avec cependant une part d’infection bactérienne non négligeable (30 %). Les infections fongiques ne concernent qu’un patient.
Les deux agents infectieux les plus fréquents sont l’Herpès Simplex virus 1 ou 2 (HSV) et le virus de la varicelle et du zona (VZV), isolé dans respectivement 42 % et 15 % des cas. Cependant, les rôles de la tuberculose et de la listériose sont à souligner, le Mycobacterium tuberculosis étant retrouvé également chez 15 % des patients, en proportion comparable au VZV, et la Listeria monocytogenes dans 10 % des cas. Les autres agents infectieux sont isolés de façon plus ponctuelle : Epstein-Barr virus, cytomégalovirus, entérovirus, maladie de Lyme, Mycoplasma pneumoniae…
Répéter la PCR herpès en cas de négativité avant le 3 e jour.
La recherche de l’HSV par PCR sur le liquide céphalorachidien est systématique en cas d’encéphalite infectieuse. Si elle est réalisée dans les 3 jours suivant l’apparition des signes neurologiques, l’existence de faux négatif est possible. Les recommandations nationales (SPILF) et internationales préconisent, en cas de négativité et d’absence d’autre étiologie retrouvée, de refaire l’examen au 4e jour, afin de décider de la poursuite du traitement probabiliste par aciclovir. Parmi les 153 patients présentant une PCR herpès négative lors du premier examen et ayant été mis sous aciclovir, 25 % ont eu une ponction lombaire au-delà des trois premiers jours.
L’analyse des décisions thérapeutiques en fonction des résultats des PCR et des étiologies diagnostiquées est en cours. Elle permettra de savoir quel est le pourcentage de patient dont le traitement par aciclovir a été maintenu et sur combien de jours. Les résultats partiels montrent d’ores et déjà que, dans un nombre important de cas, le traitement a été poursuivi malgré une PCR, réalisée au-delà de 3 jours, négative.
Des facteurs de risque de mortalité.
Vingt-six patients (10 %) sont décédés au cours de l’hospitalisation, tous adultes, avec une médiane d’âge de 60 ans. Des facteurs de risque de mortalité au cours de l’hospitalisation sont mis en évidence après analyse multivariée. Les critères cliniques liés au patient sont l’âge et les comorbidités, avec une augmentation du risque de décès en cas d’antécédents de cancer ou de traitement immunosuppresseur. Les signes cliniques de gravité à l’admission ne sont pas reliés à la mortalité, alors que l’existence d’un coma ou d’un sepsis au cinquième jour d’hospitalisation, ainsi que le pourcentage de temps d’hospitalisation passé sous ventilation artificielle, apparaissent comme des facteurs de risque significativement associés au décès.
La nature de l’agent infection responsable de l’encéphalite apparaît également être un facteur de risque, avec une augmentation du risque de mortalité en cas d’infection à Mycobacterium tuberculosis, à Listeria monocytogenes et à VZV par rapport à l’HSV : parmi les 26 patients décédés, 6 étaient infectés à M. tuberculosis et 6 à L. monocytogenes.
La durée médiane d’hospitalisation des patients survivants a été de 30 jours. La majorité des patients survivants sont retournés à domicile (61 %), 28 % sont allés en convalescence et 3,5 % en long séjour. Trente-cinq pour cent étaient considérés comme guéris, 62 % présentaient des signes neurologiques à leur sortie, en majorité des déficits focalisés, une atteinte légère des fonctions supérieures, une désorientation temporo-spatiale ou des troubles du langage. Des troubles du comportement à la sortie ont été décrits dans 10 % des cas.
Cette diversité des signes cliniques à la sortie rend impossible l’établissement d’un pronostic sur les séquelles. C’est afin de mieux préciser le retentissement neuro-psycho-social à long terme des encéphalites infectieuses, qu’une cohorte neuropsychologique a été prévue dans le schéma initial de l’étude, comportant le suivi à 1 an (enfant) ou à 2 ans (adultes) des patients, et s’attachant à rechercher les retentissements de la maladie sur les relations sociales, familiales et professionnelles des patients. Cette analyse en cours permettra de mieux adapter la poursuite du traitement, en particulier psychologique, des patients, alors même qu’ils ont été déclarés guéris sur le plan infectieux.
* D’après un entretien avec le Pr Jean-Paul Stahl, infectiologue au CHU de Grenoble.
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