Des anticorps monoclonaux contre les rechutes

AU COURS de la dernière décennie, l’infection a Clostridium difficile a connu une nette augmentation de son incidence, de sa gravité et un taux élevé de rechutes. Cette bactérie sporulée, très répandue dans le sol et les hôpitaux, peut vivre dans l’intestin sans provoquer de maladie (colonisation de 5 % chez les adultes, et jusqu’à 70 % chez les nouveau-nés). Elle peut être acquise par ingestion orale de spores après contact avec un individu infecté ou colonisé, ou avec l’environnement hospitalier. Sa prolifération intestinale, favorisée par les traitements antibiotiques ou l’âge, provoque une diarrhée ainsi que des maladies intestinales plus graves et parfois mortelles, comme la colite pseudo-membraneuse.

Paradoxalement, le traitement de cette maladie associée aux antibiotiques repose sur une antibiothérapie, par métronidazole ou vancomycine. S’il est efficace pour inhiber la bactérie et traiter les symptômes, il ne permet pas de rétablir la flore intestinale et de 15 a 30 % des patients rechutent à l’arrêt.

Une approche est alors l’immunisation passive. Lowy (New Jersey), Molrine (Boston) et coll. rapportent les résultats d’une étude multicentrique de phase 2, randomisée en double insu, qui évalue deux nouveaux anticorps monoclonaux humains neutralisants dirigés contre les toxines A et B de C. difficile (CDA1 et CDB1) en prévention secondaire.

Une perfusion unique.

Parmi 484 patients éligibles vus dans 30 centres aux États-Unis et au Canada, 200 ont été enrôlés. Leur âge moyen était de 64 ans (de 20 à 101 ans). Ils ont reçu le traitement standard (métronidazole ou vancomycine) et ont été randomisés pour recevoir une perfusion unique soit d’un placebo, soit d’anticorps CDA1 + CDB1 (chacun à la dose de 10 mg/kg). Les patients ont été suivis pendant 84 jours.

Les résultats sont impressionnants. Le taux de rechute est seulement de 7 % dans le groupe sous anticorps (7/101) contre 25 % sous placebo (25/99), soit une réduction relative de 72 % du taux de rechute.

De même, chez les patients infectés par la souche épidémique BI/NAP1/027, le taux de rechute est de 8 % pour le groupe anticorps (32 % pour le groupe placebo). Le bénéfice est encore plus évident chez les patients ayant eu de multiples rechutes, avec une réduction relative de 82 % (7 % contre 38 %).

La majorité des rechutes dans le groupe placebo sont observées dans les 30 premiers jours. La demi-vie circulante des anticorps est de 22 et 26 jours. Les anticorps monoclonaux ne sont pas immunogènes et sont associés à un même profil d’effets indésirable que le placebo.

« Ces résultats concordent avec de précédentes études montrant que des taux inadéquats d’anticorps circulants contre les toxines de C. difficile prédisposent à l’infection symptomatique et récidivante », observe dans un éditorial le Dr Lorraine Kyne (Dublin).

New England Journal of Medicine, 21 janvier 2010, p 197 et 264, Lowy et coll.