Le congrès de la Société française d’ORL a abordé cette année plusieurs sujets de pratique courante, parfois à la frontière d’autres disciplines comme le reflux pharyngolaryngé, le repérage des cancers oropharyngés HPV induits, ou encore la rhinite allergique et la polypose. Pour ces deux pathologies, les ORL commencent à leur tour à s’intéresser aux thérapies ciblées…
Lors du congrès de la Société française d’ORL (SFORL, Paris, 28-30 septembre), plusieurs communications sur la prise en charge de la polypose naso-sinusienne (PNS) et un rapport sur la rhinite allergique ont permis de rappeler les bases du traitement et surtout d’ouvrir la voie vers des thérapeutiques émergentes comme les traitements monoclonaux.
Rhinite allergique : l’immunothérapie à la peine
La prévalence de la rhinite allergique est en augmentation, puisqu’elle concerne presque 25 % de la population française.
Classiquement, les anti-histaminiques H1 de 2e génération sont recommandés en première intention. La corticothérapie nasale, qui améliore la symptomatologie nasale et oculaire, est recommandée en cas échec des anti-H1 ou d’emblée si la rhinite est sévère. « L’association d’un anti-H1 oral et d’un CS nasal n’est pas recommandée car ils n’ont pas d’effet additif, remarque le Dr Guillaume de Bonnecaze (Toulouse). Par contre, l’association fixe corticoïdes/anti-H1 pour pulvérisation nasale est synergique et permet un meilleur contrôle des symptômes. »
On néglige trop souvent l’immunothérapie spécifique (ITS), puisque seulement 3 % des patients en bénéficieraient. Or, la voie orale – l’ITS injectable n’est plus remboursée – a considérablement facilité la démarche et a l’AMM pour les rhinites allergiques aux acariens et aux graminées. « Son efficacité est démontrée et elle devrait être proposée à partir de 5 ans dans les formes modérées à sévères ou persistantes mal contrôlées par les traitements symptomatiques », insiste le Dr Geoffrey Mortuaire (Lille). Elle s’étale généralement sur 3 ans pour les graminées, un peu plus pour les acariens.
Polypose, encore trop d’antibiotiques
La polypose naso-sinusienne, qui peut coexister avec la rhinite allergique, affecterait 4 % de la population générale. Il s’agit d’une pathologie inflammatoire IgE médiée, associée à une allergie dans 30 % des cas (il faut rechercher en particulier une intolérance aux AINS, à l’aspirine et aux sulfites).
Le traitement médical n’a pas beaucoup changé et repose toujours en première intention sur les corticostéroïdes locaux dont l’efficacité est démontrée, associées ou non à des cures courtes répétées de corticoïdes oraux. « Les antibiotiques sont encore bien trop utilisés, avertit le Dr André Coste (Créteil), et sont à réserver aux surinfections naso-sinusiennes. » Quant aux macrolides à faible dose au long cours, il n’existe aucune preuve de leur impact, ni sur les polypes ni sur la symptomatologie, tandis que leurs effets indésirables sont bien démontrés. L’indication chirurgicale est à bien peser, et uniquement après réalisation d’un scanner.
Les thérapies ciblées efficaces mais hors AMM
Rhinite allergique et PNS peuvent se révéler très invalidantes pour la qualité de vie et du sommeil, et la prise en charge de la polypose est grevée d’un nombre important de récidives. Aussi, les ORL regardent-ils d’un œil très intéressé vers les nouvelles thérapeutiques émergentes comme les thérapies monoclonales (anti IgE, anti-IL5, IL4 et IL13) qui ne cibleraient plus qu’une des voies de la cascade inflammatoire. L’omalizumab, qui cible les IgE, a prouvé son efficacité sur la rhinite allergique ainsi que sur la taille des polypes et leur retentissement fonctionnel. La réponse thérapeutique au niveau nasal est corrélée à la réponse sur l’asthme.
Les traitements ciblant l’IL5 ou son récepteur seraient aussi prometteurs dans le traitement des rhinites allergiques chroniques, avec ou sans polypose naso-sinusienne. Le mépolizumab, disponible depuis avril 2018 dans l’asthme à éosinophiles sévère, diminue significativement la taille des polypes, le recours à la chirurgie et la sévérité des symptômes de la PNS et de la rhinite. Le benralizumab, qui a la même indication, pourrait améliorer la rhinite et la PNS.
Plus récemment, le dupilumab, inhibiteur de la voie des IL4/IL13, qui a l’AMM dans la dermatite atopique et a fait ses preuves dans l’asthme sévère, a montré qu’il améliore significativement la rhinite allergique et la polypose dans des études post-hoc.
Actuellement, ces molécules, qui semblent relativement bien tolérées, sont des médicaments d’exception qui n’ont l’AMM – ou ne l’auront – que dans l’asthme modéré à sévère non contrôlé, et leur prescription est hospitalière et/ou limitée aux pneumologues. Vu leur coût, il est assez peu probable qu’elles reçoivent l’AMM pour la rhinite allergique ou la PNS. Néanmoins, « on peut envisager en cas de PNS récidivante ou de rhinite allergique invalidante malgré les traitements usuels, d’en faire un argument en faveur d’un traitement ciblé si elles sont associées à un asthme », explique le Dr Laurent Guilleminault (Toulouse).
Les cancers ORL HPV induits en forte hausse
Alors que l’incidence des cancers ORL liés au tabac diminue, celle des cancers HPV induits ne cesse d’augmenter. Cela se traduit par une diminution des localisations laryngées, tandis que les formes oropharyngées, plus spécifiques à l’HPV, montent en flèche. Cette augmentation est plus marquée chez les hommes “blancs” et les plus de 60/64 ans. En France, selon l’étude HPV-ORO, plus d’un tiers des tumeurs de la base de la langue ou de l’amygdale seraient HPV +.
Le bénéfice de la vaccination anti-HPV sur la sphère ORL n’est pas établi, mais les données de la littérature vont dans ce sens et on sait qu’elle réduit significativement le portage viral oral ainsi que la papillomatose laryngée.
On aimerait disposer d‘un outil pour le dépistage précoce comme le test HPV au niveau vaginal, au moins chez les populations à risque, mais la recherche du virus au niveau oral est actuellement inadaptée. « Connaissant le risque en cas de cancer lié à l’HPV de développer une tumeur sur une autre localisation, il serait de bonne clinique de rechercher un second cancer HPV induit lors du diagnostic ou du suivi du premier. Mais il n’y a pas de recommandation dans ce sens », déplore le Pr Haïtham Mirghani (Paris).