La vaginose n'est pas une infection sexuellement transmissible (IST) mais un déséquilibre de la flore vaginale lié à la prolifération de bactéries endogènes.
Le symptôme principal est la présence de leucorrhées malodorantes en raison de la production d'amines aromatiques par la bactérie Gardnerella vaginalis. Les leucorrhées sont grisâtres, très fluides et encore plus malodorantes après les rapports sexuels (amines d'autant plus volatiles avec l'augmentation du pH suite à l'éjaculation).
La vaginose est caractérisée par la diminution voire la disparition des lactobacilles protecteurs et la prolifération de nombreuses bactéries anaérobies, dont Gardnerella vaginalis, la plus simple à identifier. Le diagnostic clinique peut être confirmé par l'examen direct par un score de Nugent >6, celui-ci allant de 0 à 10 (0 à 3 : flore normale, 4 à 6 : flore intermédiaire, 7 à 10 : vaginose). Le pH devient plus alcalin, >4,5 (N : 3-4.5).
Questions à se poser
1. À quelle étape de sa vie de femme la patiente est-elle ? ménopause, contraception utilisée, grossesse en cours ?
2. Existe-t-il des facteurs favorisants :
- Hypoestrogénie : ménopause, pilule microdosée, tabac +++ ennemi n° 1
- Traitements antibiotiques au long cours (acné)
- Douches vaginales
- Utilisation quotidienne d'antiseptique pour la toilette intime
3. Y a-t-il des rapports sexuels à risque ? Les IST associées n'étant pas une cause mais une complication possible
Ce qu'il faut faire
1. Examiner : leucorrhées très liquides et malodorantes
2. Interrogatoire : ménopause, grossesse, contraception, tabac, habitudes d'hygiène intime, rapports sexuels à risque, prise d'antibiotique
3. Rassurer : la vaginose n'est pas une maladie grave
4. Dépister les IST car la vaginose favorise les pathologies associées, les lactobacilles étant protecteurs
5. Ne pas incriminer un DIU, très peu en cause dans les vaginoses et le microbiote revenant le plus souvent à la normale 2-3 mois après la pose
6. Rassurer sur la responsabilité de la matière des sous-vêtements
7. Conseiller des produits d'hygiène intime doux
8. Traiter :
antibiotique : secnidazole 2 g (1 sachet) monodose PO ou métronidazole PO 1 g/jour pendant 7 jours
À associer dès le début à des probiotiques vaginaux pendant 7 à 14 jours (Physioflore, Féminabiane, Gynophilus, Physiostim, etc)
En cas d'hypoestrogénie : Gydrelle ovule 3 fois par semaine, réserver le Trophigil (œstrogène faiblement dosé +Doderlein) aux femmes jeunes
Ce qu'il faut retenir :
1. Le diagnostic est le plus souvent clinique.
2. rechercher et expliquer les facteurs de risque pour éviter les récidives : la guérison est immédiate dans 80 % des cas mais le risque de récidive est de 33 % à 3 mois, de 66 % à 1 an
3. Corriger une hypoestrogénie : changer de pilule si besoin, traitement local oestrogénique au long cours
4. Produits d'hygiène intime doux
5. Conseiller l'arrêt du tabac
6. Le diagnostic est clinique mais ne pas oublier le dépistage des IST en cas de rapports sexuels à risque
7. En cas de grossesse : la vaginose expose à un risque de prématurité. Le dépistage n'est pas systématique mais recommandé en début de grossesse en cas d'antécédent de prématurité ou de vaginoses à répétition. Aujourd'hui, il y a peu de recul sur l'utilisation des probiotiques en cours de grossesse. S'ils ne sont pas dangereux, ils n'ont pas encore fait la preuve de leur efficacité (études contradictoires).
D'après un entretien avec le Dr Jean-Marc Bohbot, de l'Institut Fournier, Paris
Mise à jour vaginose bactérienne du CNGOF, 2007
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