MALGRÉ UN NOMBRE important de moyens contraceptifs, des grossesses non désirées surviennent et le recours à une interruption de grossesse s’impose pour certaines femmes. La technique utilisée dépend du choix de la femme et du terme de la grossesse.
L’IVG chirurgicale est possible jusqu’à la fin de la 12e semaine de grossesse, soit 14 semaines après le début des dernières règles. Elle est pratiquée obligatoirement en établissement de santé. L’IVG médicamenteuse est de plus en plus choisie à condition de respecter les dates butoirs du terme de la grossesse. Elle peut se faire en établissement de santé public ou privé, avec ou sans hospitalisation jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (SA) ou au cabinet par des médecins de ville ou des médecins des centres de planification et d’éducation familiale jusqu’à 7 SA, c’est-à-dire 7 semaines après le début des dernières règles. Le délai est court, la patiente doit réagir vite mais le médecin formé à cette procédure s’engage à la recevoir dans les 5 jours (lire encadré).
La méthode est simple. Elle consiste à prendre deux médicaments différents à 36 ou 48 heures d’intervalle. Le premier est le RU 486 (mifépristone) pour préparer le col. Il n’interrompt pas la grossesse. Le 2e est une prostaglandine (misoprostol). Elle permet l’expulsion.
La séquence des consultations est bien établie. Pour le médecin généraliste ou le gynécologue, elles sont incluses dans un forfait codifié par la CPAM qui comprend aussi l’achat des médicaments par le médecin. Il comprend 4 consultations qui ont lieu après la consultation où la patiente formule sa demande d’IVG. C’est le départ du délai légal de réflexion qui est de 7 jours (6 SA max). À ce stade, il faut évaluer le terme, s’enquérir du rhésus, dépister une infection génitale, et le facteur d’échec de la contraception.
Il faut informer les patientes sur les différentes techniques (remise d’un dossier guide). L’entretien psychosocial est obligatoire pour les mineures. Enfin, le médecin vérifie l’absence de critères d’exclusion à l’IVG médicamenteuse (difficulté de compréhension de la méthode, asthme sévère non équilibré, trouble de la coagulation ou prise d’anticoagulants, DIU en place, anémie importante, insuffisance rénale chronique, porphyrie, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, malnutrition).
Contenu du forfait du médecin libéral.
Le forfait médical commence après la période de réflexion de la patiente.
Consultation n° 1 (C1) : La patiente a choisi l’option médicamenteuse. Il faut recueillir le consentement écrit, vérifier la localisation de la grossesse, le terme et le rhésus. Remettre une fiche d’information (protocole, coordonnées, centre de référence, effets secondaires).
Consultation n° 2 (C2) : (pas de durée définie entre C1 et C2) La mifépristone est prise en présence du médecin. En règle générale aucun effet n’est ressenti par la patiente. On lui remet une fiche de liaison au cas où pour le centre de soins référent.
Consultation n° 3 : « Elle n’est plus indispensable car on s’est aperçu avec le recul qu’il était plus confortable pour la patiente de prendre le misoprostol chez elle. Dans 60 % des cas, l’avortement (l’expulsion de l’œuf) se produit dans les 4 heures suivant la prise de ce médicament »,explique le Dr Thierry Charasson « une surveillance au cabinet médical après cette prise du médicament risquait de la faire expulser à son retour dans les transports en commun. » Le médicament est donc remis à C2 et est ingéré 36 à 48 heures plus tard. Ce jour-là, la patiente n’est pas seule chez elle. Elle doit demeurer à moins d’une heure du centre de soins référent et pouvoir joindre le médecin qui la prend en charge. Les contractions utérines provoquent des douleurs semblables à celles des règles. « Dans notre service, une ordonnance d’antalgiques de palier 2 à prendre en cas de besoin est délivrée à C2. Si la patiente est rhésus négatif la prévention de l’allo-immunisation anti D (Rhophylac 200 mcg IV ou IM) est réalisée le jour de la prise de mifépristone. La prescription de ces traitements est effectuée selon les modalités habituelles et n’est pas comprise dans le forfait. »
Consultation n° 4 : Elle est extrêmement importante. C’est le contrôle d’efficacité qui doit avoir lieu 14 à 21 jours après la 1ère prise de médicament. Elle permet de s’assurer de la vacuité utérine par l’examen clinique, la cinétique des bêta-hCG plasmatique (inférieurs à 20 % du taux de départ) ou une échographie pelvienne. En cas d’échec, l’intervention chirurgicale est systématique. On peut proposer à la patiente un accompagnement psychologique. Il faut envoyer à l’établissement une fiche de fin de procédure. Une nouvelle contraception est instaurée. Aucune contraception n’est contre indiquée sauf le DIU en cas de complication infectieuse. La pilule contraceptive peut être prise le jour de la prise du 2e médicament. Lors de la visite de contrôle, le médecin s’assure qu’une contraception est bien mise en place.
La réalisation d’une IVG médicamenteuse selon ce procédé est plus confortable pour la patiente et permet d’accéder à son souhait. « Dans certaines régions, les établissements de soins sont saturés et ne peuvent accéder à une demande d’interruption volontaire de grossesse dans les délais prévus par la loi » conclut ce spécialiste.
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