Depuis 1998, à la suite de la publication deux décrets (2), l'organisation des soins en périnatalité a connu une restructuration sans précédent en France, avec la création de quatre types de niveaux de soins, selon ceux prodigués en néonatalogie (I, IIa, IIb, III)… mais sans aborder le versant maternel (3). Parallèlement, le paysage de l'offre de soins périnatale a été profondément modifié : des maternités de faible volume, essentiellement de type 1, ont progressivement fermé, entraînant une augmentation de l'activité de celles qui persistaient (4).
L'allocation des moyens humains accompagnant ces profondes modifications reste régie par la réglementation de 1998 et n'a, à ce jour, pas été révisée. Elle reste dépendante du seul volume d'activité, fondé sur les seuils observés à cette époque, sans prendre en compte le type de maternité, ni la nature de l'activité (recours ou non). Et le dernier seuil retenu est 1 500 naissances (ou 2 000 selon la catégorie professionnelle). Au-delà, aucune autre ressource supplémentaire n'a été prévue.
En outre, les effectifs et conditions de permanence de soins décrites dans ces décrets ne concernent que l'activité obstétricale du centre de la naissance et les urgences obstétricales. Ils ne prennent pas en compte, en particulier, les urgences de gynécologie pour l'équipe gynécologique et, en ce qui concerne l'anesthésiste-réanimateur, ni celles-ci ni les autres urgences quand la garde n'est pas dédiée à l'obstétrique.
En fonction du nombre de naissances/an et du niveau de recours
Face à ces constats, le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF), la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar), le club d'anesthésie réanimation en obstétrique (Caro), la Société française de néonatalogie (SFN), la Société française de médecine périnatale (SFMP), le Collège national des sages-femmes de France (CNSF) et la Fédération française des réseaux de soins de périnatalité (FFRSP) ont décidé de réfléchir ensemble aux ressources humaines médicales nécessaires pour assurer en sécurité les activités non programmées en gynécologie-obstétrique. Un consensus a été publié en janvier (5), il concerne tous les établissements de soins assurant ces activités, aussi bien publics que privés.
Différents seuils minimaux, pour chaque catégorie de soignants, ont été proposés en fonction du nombre de naissances par an. Ils peuvent être modulés à la hausse en fonction du niveau de recours des centres : niveau I, IIa, IIb ou III des centres périnatals, existence d'un service d'accueil des urgences, activité materno-fœtale et/ou chirurgicale de recours ou de référence.
Par exemple, pour un service de gynécologie-obstétrique assurant entre 3 000 à 4 500 naissances par an sans activité de recours, le groupe de travail a considéré qu'il est nécessaire d'avoir un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur, un infirmier anesthésiste et un pédiatre sur site, dédiés à l'activité des soins non programmés en gynécologie-obstétrique, ainsi qu'un gynécologue-obstétricien en astreinte « opérationnelle ». Le nombre de sages-femmes présentes en permanence sur site, dédiées aux soins non programmés, est de 5,1 pour 3 000 naissances et 7,2 pour 4 500 naissances.
Du fait de pics d'activité et de la possibilité de concomitance non prévisible d'actes médicaux urgents, il est nécessaire que les organisations prévoient de pouvoir faire appel à des personnes-ressources. Le taux d'occupation des lits d'une maternité ne doit pas dépasser 85 %. Ces effectifs nécessaires pour assurer l'activité non programmée doivent, par définition, s'ajouter à ceux indispensables à l'activité programmée.
exergue
Au-delà de 2000 naissances, aucune ressource supplémentaire n’a été prévue
Au nom de la commission ressources humaines du CNGOF
Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Bordeaux
(1) Sentilhes L et al. Ressources humaines pour les activités non programmées en gynécologie-obstétrique. Propositions élaborées par le CNGOF, le CARO, le CNSF, la FFRSP, la SFAR, la SFMP et la SFN. Gynecol Obstet Fertil Senol 2019;47:63-78
(2) Décrets n° 98-899 et98-900 du 9/10/1998. Art R4127-318 et 6124-44. Circulaires du 23/04/1999. Arrêté du 25/04/2000 relatif aux locaux de pré-travail et de travail
(3) Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, HSCP. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Janv 1994
(4) Vanhaesebrouck A et al. Enquête nationale périnatale 2016. Inserm, Drees, oct 2017
(5) Maruthappu M et al. BJOG 2015;122(9):1216-24
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