Le prurit est une sensation irritante de démangeaison qui induit le besoin irrépressible de se gratter. Il peut se limiter à l’anus et à son pourtour. Quand il est associé à d’autres symptômes (saignement, douleurs, etc.), les causes en sont très nombreuses ; de fait il est présent chez un quart des patients qui consultent pour des troubles anorectaux. Ailleurs, le prurit est la plainte exclusive ou prédominante. Ce symptôme non spécifique peut être dû à une maladie dermatologique, proctologique ou systémique. Mais en l’absence de cause précise il peut résumer la maladie qui prend le nom de prurit anal idiopathique ou prurit essentiel (PAE). Les recommandations publiées pour sa prise en charge sont d’un niveau de preuve faible. Il s’agit pourtant d’une affection fréquente touchant de 1 à 2 % de la population, surtout entre 40 et 60 ans et près de 4 fois plus souvent chez l’homme.
Corticothérapie et conseils d’hygiène
Même si la corticothérapie locale avec un corticoïde de classe forte donne de bons résultats immédiats, elle ne résume pas le traitement. D’autant qu’elle peut exposer à une corticodépendance, à des complications infectieuses (mycose) ou à une atrophie cutanée. Elle doit être associée à de nombreux conseils d’hygiène ayant en commun : l’éviction des allergènes potentiels et la limitation des contacts avec des irritants, dont les matières fécales, un prurit pouvant révéler une incontinence fécale. Il faut régulariser le transit ; raffermir les selles molles ; supprimer les vêtements synthétiques, les topiques et cosmétiques de toute nature ; lutter contre la macération induite par les pommades grasses ou les vêtements serrés. Enfin il faut limiter l’irritation mécanique des toilettes répétées ; il existe donc un équilibre à trouver entre une hygiène post défécatoire soigneuse et des soins excessifs au point d’en devenir traumatique.
Malgré tout, l’évolution est volontiers récidivante, d’autant que l’anus est une zone particulière au plan de la psyché et qu’une note anxieuse ou de méticulosité excessive est souvent signalée par les auteurs. Dans les formes récidivantes, il est classique de recommander de rechercher une parasitose (oxyurose souvent évoquée rarement présente), une maladie systémique (diabète, cholestase, hémopathie, insuffisance rénale) ou un médicament (télaprévir, colchicine). Aucun régime n’a d’impact démontré sur un PAE même si l’éviction de certains aliments est parfois proposée (café, thé, chocolat, lait, cacahuètes, épices, citron, raisins, tomates, E102). Dans les formes très invalidantes et récidivantes, le recours au tacrolimus ou la capscaïcine en topique a été proposé en centre expert.
La constatation d’une affection proctologique ou dermatologique pose le problème difficile du lien entre la lésion et le prurit. Un PAE initialement sur anus normal, peut évoluer vers un lichen banal secondaire au grattage ou se compliquer d’une dermite de contact induite par un topique. Les dermites les plus fréquemment en cause sont la dermite de contact et le psoriasis. La maladie hémorroïdaire externe (marisque) ou interne non prolabée, n’est pas responsable de prurit, même si le patient y localise avec conviction son inconfort. L’impact d’un traitement doit être annoncé avec réserve, tout particulièrement en cas de chirurgie. De toute façon, il faut revoir le patient après traitement pour démembrer les causes qui peuvent s’y associer, détecter des lésions sous jacentes et faire une biopsie cutanée au moindre doute. Simple à réaliser, elle permet d’éviter des errances thérapeutiques (corticothérapie prolongée) et des erreurs diagnostiques délétères (carcinome).
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