« Typiquement, nous sommes face à un patient expliquant "qu'on lui a découvert un kyste du foie" », rapporte le Pr Jean-Pierre Tasu (CHU Poitiers). Un terme quelque peu galvaudé, car toute structure liquidienne n'est pas un kyste ; celui-ci se définit par la présence d'un épithélium propre et d'un contenu liquidien.
Après avoir éliminé les kystes qui n'en sont pas, les dilatations des voies biliaires, les kystes du cholédoque ; la stratégie diagnostique est guidée par le contexte clinique et biologique, par le nombre, la localisation et l'aspect de la ou des lésions kystiques.
Ainsi, un contexte infectieux oriente plutôt vers un abcès ; la notion de traumatisme ou de geste chirurgical vers un hématome ou un biliome ; un patient pédiatrique vers une tumeur de l'enfant car les kystes simples sont rares…
S'appuyer sur l'imagerie
Les données de l'imagerie multimodale sont bien sûr essentielles. En pratique, les explorations commencent par une échographie, parfois avec injection, qui devrait idéalement être suivie d'une IRM, l'examen de référence pour la caractérisation des kystes hépatiques. « Les délais d'attente actuels font que les patients ont souvent un examen tomodensitométrique avant l'IRM », indique le Pr Jean-Pierre Tasu. L'intérêt de l'examen tomodensitométrique est le diagnostic d'éventuelles calcifications, non visible en IRM, mais qui sont rares dans un kyste hépatique et font penser en premier lieu à un kyste hydatique.
3% de kystes simples
Le kyste simple (appelé aussi parfois kyste biliaire) est le diagnostic le plus fréquent touchant environ 3 % de la population, avec une prédominance féminine. Ces lésions ne se compliquent que rarement (surinfection, hémorragie intrakystique, compression) et ne dégénèrent pas. Anéchogène, avec un renforcement postérieur en échographie, la densité hydrique en tomodensitométrie et le signal liquidien en IRM suffisent au diagnostic le plus souvent. La paroi fine ne se rehausse pas en l'absence de complication. La présence de nombreux kystes évoque une polykystose hépatique, un aspect en ciel étoilé (myriade de petits kystes infra ou centimétriques disséminés dans le foie) des hamartomes biliaires.
Des anomalies d'aspect kystique
« La situation est plus complexe dans les lésions qui ne répondent pas aux critères de kyste simple, puisque toutes les anomalies focales du foie peuvent prendre un aspect kystique », rappelle le Pr Tasu. Une paroi épaisse, tissulaire, un rehaussement en tomodensitométrie ou en IRM, une restriction de la diffusion de la pseudo-paroi orientent vers des métastases kystiques, un carcinome hépatocellulaire kystique ou encore un cholangiocarcinome kystique. Une dilatation des voies biliaires, la mise en évidence de cloisons internes (plus de 2), et ou de calcifications plaident pour une tumeur mucineuse kystique (ancien cystadénome biliaire). Une lésion d'allure kystique se rehaussant en son sein fait discuter un hémangiome ou une péliose hépatique.
En pratique, le diagnostic peut être porté avec quasi-certitude à l'issue du bilan d'imagerie pour les kystes simples et les hémangiomes qui donnent des images le plus souvent typiques.
Dans tous les autres cas, le diagnostic est plus complexe et une biopsie sous contrôle échographique reste parfois nécessaire. Ce geste est aujourd'hui facilité par la fusion des images d'échographie avec celles obtenues en tomodensitométrie ou à l'IRM, aidant l'opérateur en cas de ciblage difficile.
D'après un entretien avec le Pr Jean-Pierre Tasu, chef du service d'imagerie fonctionnelle et thérapeutique (CHU Poitiers).
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