La stéatose métabolique non alcoolique est une accumulation excessive de graisse au niveau du foie (hépatocytes) avec ou sans inflammation chez des patients qui ne boivent pas d’alcool en excès (moins de 30 gr/j chez l’homme et moins de 20gr/j chez la femme).
Schématiquement on peut distinguer les stéatoses métaboliques simples et les NASH.
Les stéatoses métaboliques simples sans inflammation significative ni fibrose sont en général bénignes (grande majorité des patients).
Les stéatoses métaboliques non alcooliques avec lésions inflammatoires et fibrose (NASH) sont susceptibles d’évoluer vers la cirrhose, l’insuffisance hépatique et le carcinome hépatocellulaire.
Les études rétrospectives témoignent d’une évolution relativement lente et mal définie du processus de fibrose puisqu’il faut de 7 à 10 ans pour que le grade de fibrose augmente d’un point.
Les facteurs de risque de NASH sont l’âge, l’obésité, le diabète type 2 et des facteurs de risque génétique.
NASH : une maladie silencieuse sauf au stade de cirrhose sévère – un diagnostic qui ne peut être confirmé qu’après biopsie hépatique.
Tout l’enjeu consiste à dépister les NASH précocement pour éviter leur progression vers la cirrhose, ses complications (décompensation) et le carcinome hépatocellulaire.
Les questions à se poser
•Le patient fait-il partie d’une population à risque de NASH (obésité, diabète)
•Le patient boit -il de l’alcool en excès
Ce qu'il faut faire
1. Proposer un bilan de stéatose métabolique chez tout patient à risque (obésité, diabète type 2)
Éliminer les autres causes de stéatose métabolique comme les hépatites chroniques virales (hépatites B et C), demander une sérologie.
Réaliser une échographie pour visualiser une hyper échogénicité
Réaliser un bilan hépatique et principalement le dosage des transaminases (ASAT et ALAT), garder en mémoire que les tests hépatiques peuvent être normaux en cas de NASH.
Évaluer le degré de fibrose hépatique avec le test FIB-4 qui est un marqueur de fibrose (mais non un marqueur de NASH).
Score FIB-4 se calcule à partir de 4 items : âge – ASAT- ALAT – plaquettes
Score FIB-4 = âge (ans) x ASAT (UI/L) /Nbre de plaquettes (109/L) x √ALAT (UI/L).
Si score FIB-4 > 1,3 le sujet doit être adressé à un spécialiste en hépatologie pour bilan complémentaire car risque de cirrhose asymptomatique ou d’autres complications hépatiques.
Si score FIB 4 < 1,3 le sujet doit être suivi régulièrement par le MG
Le but du traitement est de réduire l’inflammation chronique et d’empêcher l’évolution vers la cirrhose.
Le traitement repose principalement sur des règles hygiénodiététiques et le contrôle des facteurs métaboliques.
o Le suivi par un nutritionniste est recommandé (enquête alimentaire sur le plan quantitatif comme qualitatif).
o La perte de poids est primordiale chez les obèses - une perte de poids de 10 % permettrait de faire régresser complètement les lésions de NASH – la chirurgie bariatrique, en permettant une perte de poids significative et durable, aurait une certaine efficacité sur les lésions de NASH.
o Le diabète doit être équilibré (hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7 %). Certaines molécules comme le liraglutide ou la semaglutine auraient un effet bénéfique sur les lésions de NASH.
o Les dyslipidémies doivent être traitées - les statines sont intéressantes dans cette affection
o La pratique d’exercice physique, en raison de ses effets anti-inflammatoires et anti-fibrosants, est essentielle.
La vitamine E à la dose de 500 mg/j aurait un effet bénéfique sur les lésions de NASH par son action anti-inflammatoire et antifibrosant (risques d’AVC et de cancer de la prostate documentés quand prescrite au long cours).
Aucune molécule ne dispose à ce jour d’une AMM pour le traitement de la NASH.
L’acide obeticholique (acide biliaire semi synthétique) est en cours d’essais thérapeutiques et pourrait avoir une AMM dans le traitement des NASH les plus sévères courant 2020.
Suivi par le MG
Si score FIB-4 < 1,3 - suivi annuel avec nouveau score FIB-4 pour évaluer l’évolution de la stéatose métabolique.
Un suivi spécialisé est recommandé si le test montre une fibrose sévère (FIB-4 > 1,3)
Le référent en hépatologie va réaliser des tests plus performants pour confirmer le diagnostic : fibroscan (mesure de l’élasticité hépatique) ou fibromètre (test sanguin) voire une biopsie du foie (seul examen permettant le diagnostic de NASH)
Le résultat de ces tests permettra de juger de la sévérité de l’atteinte hépatique et conditionnera la poursuite de la prise en charge par le MG ou en milieu spécialisé.
Ce qu'il faut retenir
1- La NASH est une maladie silencieuse
2- Le médecin doit y penser face à une obésité ou un diabète de type 2
3- Il existe des tests simples (FIB-4) pour son dépistage
4- Aucun traitement spécifique n'existe (règles hygiénodiététiques)
5- Les molécules avec AMM devraient être commercialisées 2020
D’après un entretien avec le Pr Lawrence Serfaty, chef de service d’hépato-gastroentérologie et d’assistance nutritive, unité des maladies graves du foie, plateforme NASH, pôle des pathologies digestives, hépatologiques et de transplantation, hôpital Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg
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