L’ischémie mésentérique aiguë, qui peut succéder à une forme chronique, est une urgence vitale absolue dont il est à présent possible d’inverser le pronostic. L’ouverture à l’AP-HP de la première Structure d’URgences Vasculaires Intestinales (SURVI) offre une stratégie multimodale et multidisciplinaire (gastroentérologie, radiologie interventionnelle, chirurgie vasculaire et digestive, anesthésie réanimation) centrée autour de la viabilité de l’intestin (1).
Les questions à se poser
L’ischémie mésentérique, aiguë ou chronique, associe des signes de souffrance intestinale et d’insuffisance vasculaire mésentérique (occlusion veineuse ou artérielle ou bas débit) (2,3).
- Est-ce une forme aiguë ?
Doit mettre la puce à l’oreille (même chez le jeune, même en l’absence de facteurs de risques cardiovasculaires connus, même si les lactates sont normaux) : des douleurs abdominales intenses et inhabituelles, qui ne cèdent pas sous antalgiques de niveau II et discordantes avec un ventre souple et faussement rassurant !
- Est-elle précoce ou tardive ?
La forme précoce, définie par l’absence de complication, de défaillance ou d’hyperlactatémie, est potentiellement réversible et permet d’éviter une résection intestinale (4,5).
- Est-ce une forme chronique ?
Elle survient surtout chez des patients avec antécédents ou facteurs de risques d’athérome. Doivent attirer l’attention la douleur postprandiale, l’intolérance ou la peur alimentaire avec amaigrissement, pour lesquelles les avis médicaux ne satisfont pas le malade (symptômes persistants, examens notamment endoscopiques négatifs et médecins dubitatifs).
Ce qu’il faut faire
Si la clinique est compatible :
1. Demander en urgence un angioscanner avec 3 temps d’acquisition (sans injection, temps artériel précoce, temps portal) en évoquant le diagnostic.
2. Demander un avis, si angioscanner évocateur :
• en île de France (et autour) : SURVI, la première unité de soins intensifs de gastroentérologie a ouvert en 2016 à Beaujon avec, H24 : un téléphone (01 40 87 55 50) et une admission après accord (diagnostic confirmé sur la clinique et l’angioscanner),
• hors secteur SURVI : demander une télé-expertise à SURVI si l’hôpital adhère à ORTIF (système numérique de santé, GCS SESAN),
• hors SURVI et hors ORTIF : de futurs centres experts s’organisent actuellement en régions (contacter SURVI pour orientation).
Ce qu’il faut retenir
- L’ischémie mésentérique aiguë étant potentiellement réversible, une résection intestinale est évitable dans la majorité des cas
- Des taux de survie élevés (> 80 %) sont possibles
- Les lactates normaux ne doivent pas écarter le diagnostic, leur augmentation témoigne de la nécrose intestinale
- L’absence de facteur de risque athéro-cardio-thrombo-embolique connu au moment du diagnostic est fréquente
- Chez un patient qui ne s’alimente pas, si la fibroscopie et la coloscopie sont normales, s’interroger sur l’état des vaisseaux et la possibilité d’une maladie vasculaire avant de conclure à une dépression !
- Pour éviter toute perte de chance au patient, sachons évoquer le diagnostic.
D’après un entretien avec le Pr Olivier Corcos, responsable SURVI, hôpital Beaujon
1) Corcos O, Castier Y, Sibert A, Gaujoux S, Ronot M, Joly F, et al. Effects of a Multimodal Management Strategy for Acute Mesenteric Ischemia on Survival and Intestinal Failure. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevier Inc; 2013 Feb 1;11(2):158–165.e2.
2) Corcos O, Nuzzo A. Gastro-intestinal vascular emergencies. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2013;27:709–25.
3) Corcos O, Mouri S. Ischémies mésentériques aiguës et chroniques. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Elsevier B.V; 2016 Sep 21;:1–16.
4) Nuzzo A, Corcos O. Reversible Acute Mesenteric Ischemia. New England Journal of Medicine. 2016 Oct 13;375(15):e31.
5) Nuzzo A, Maggiori L, Ronot M, Becq A, Plessier A, Gault N, et al. Predictive Factors of Intestinal Necrosis in Acute Mesenteric Ischemia : Prospective Study from an Intestinal Stroke Center. Nature Publishing Group; 2017 Mar 7;:1–9.
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