Élément majeur de la réhabilitation postopératoire

En plus du confort procuré aux patients (et qui suffirait seul à justifier tous nos efforts dans ce domaine), la prise en charge de la douleur permet une réduction des désordres endocrinométaboliques postopératoires, ce que les anciens appelaient le « stress opératoire », et une mobilisation plus rapide des patients. Les principes généraux de la prise en charge de la douleur postopératoire sont fondés sur le concept de l’analgésie multimodale. L’objectif est d’atteindre la meilleure analgésie possible en utilisant le moins de dérivés morphiniques possible, ces derniers étant associés à la survenue de complications digestives, de sédation et de troubles de l’équilibre retardant la reprise de l’autonomie fonctionnelle des patients. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont particulièrement efficaces dans cette indication. Leur prescription doit respecter les contre-indications et précautions d’emploi habituelles. Des études récentes ont suggéré que les AINS pouvaient être associés à une plus grande fréquence de désunions anastomotiques postopératoires, ce qui doit faire limiter la prescription postopératoire à de courtes périodes (le plus souvent moins de 48 heures) après anastomoses digestives. L’analgésie péridurale était jusqu’alors considérée comme la technique de choix. Elle permet une très bonne analgésie, notamment à la mobilisation, et accélère la reprise du transit intestinal. Cependant, elle n’est pas dénuée de risques ni d’effets secondaires et peut poser des problèmes d’organisation de la surveillance, ce qui explique qu’elle reste peu employée (moins de 5 % des chirurgies colorectales en France actuellement). De plus, elle apparaît désormais un peu disproportionnée compte tenu du caractère mini-invasif de cette chirurgie, qui limite le plus souvent la douleur postopératoire à une composante majoritairement pariétale et sur un petit territoire. Ainsi, le rapport bénéfice/risque d’une analgésie péridurale, s’il reste très favorable pour la chirurgie abdominale lourde, peut désormais apparaître défavorable dans le contexte d’une chirurgie simple réalisée sous cœlioscopie.

D’autres techniques locorégionales se sont développées. Certaines consistent à bloquer sélectivement les nerfs intercostaux responsables de l’innervation de la paroi abdominale (TAPE bloc). La mise en place par le chirurgien, en fin d’intervention, d’un cathéter au niveau du site opératoire permettant l’administration continue d’un anesthésique local durant 2 ou 3 jours a également montré son intérêt (infiltration cicatricielle). Certaines pistes de recherche, qui restent à confirmer, ont suggéré que l’analgésie locorégionale pourrait minimiser le risque de douleurs chroniques postopératoires et même être associée à un meilleur pronostic à distance chez les patients opérés de cancers digestifs.

Hôpital St-Antoine, Groupe Hospitalier Universitaire de l’Est-Parisien, Université Paris 6.