Décider vite et bien d’opérer une appendicite

LE CLASSIQUE réserve parfois des surprises. C’est le cas de l’appendicite, qui pour être un diagnostic clinique dans 80 % des cas n’est toujours pas facile à poser de façon formelle. En cas de douleur de la fosse iliaque droite (FID), le score d’Alvaredo est bel et bien un outil simple et performant d’aide à la décision en urgence, d’après des chirurgiens viscéraux du CHU d’Angers. L’équipe dirigée par le Dr Hamy a évalué le score chez les 233 patients se présentant aux urgences de l’hôpital pour douleurs de la FID sur une année, entre novembre 2007 et novembre 2008. Un score inférieur à 4 était significativement associé à l’absence d’appendicite aiguë, tandis qu’un score supérieur à 6 l’était à une appendicite aiguë à traiter chirurgicalement. Pour le groupe intermédiaire entre 4 et 6, le score ne permettait pas de conclure et une réévaluation à 24 heures est nécessaire.

Scores < 4 ou › 6.

Ont été inclus dans l’étude tous les patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois se présentant aux urgences du CHU d’Angers pour douleurs de la FID. L’interne de chirurgie viscérale calculait le score d’Alvaredo pour chaque patient, mais la décision d’opérer était prise par le chirurgien de garde, indépendamment du chiffre obtenu. Les patients non opérés étaient convoqués en consultation 7 jours plus tard. Sur les 233 patients inclus, l’âge moyen était de 31,5 ans. Au moment de la consultation, la douleur durait depuis 41,6 heures. Elle était accompagnée de nausées, vomissements chez 132 sujets et d’anorexie chez 115. Une décompression douloureuse à la palpation était retrouvée chez 105 participants. Pour un score inférieur à 4, la valeur prédictive positive (VPP) était égale à 61,8 % et la valeur prédictive négative (VPN) à 79,2 %. Pour un score supérieur à 6, la VPP était égale à 89,2 % et la VPN était égale à 41,3 %. La sensibilité du test était calculée à 92,8 %, la spécificité à 58,2 %.

Durée de la douleur.

Le score d’Alvaredo permettrait ainsi de réduire le délai thérapeutique mais aussi le taux de laparotomies blanches, habituellement compris entre 15 à 30 %. Dans l’étude, le taux de faux positifs était particulièrement bas (1,7 %), probablement en raison d’une surveillance prolongée allant jusqu’à douze heures. Pour un score inférieur à 4, le risque d’appendicite est faible et les patients peuvent rentrer à domicile sans autre investigation. Pour le groupe intermédiaire entre 4 et 6, l’imagerie par échographie ou scanner pourrait aider au diagnostic. L’échographie est assez discriminante pour les autres pathologies en FID chez les femmes, le scanner est plus sensible s’il est réalisé avec injection de produit de contraste intraveineuse. La cœlioscopie exploratrice reste de seconde intention, même si elle permet de traiter dans le même temps si besoin. Les auteurs font également remarquer qu’il serait possible d’affiner le score. En effet, la durée moyenne de la douleur au moment de la consultation serait discriminante. Plus elle est allongée, moins le diagnostic d’appendicite est probable. En attendant de préciser ces deux points particuliers, le score d’Alvaredo permet de réévaluer les patients de façon dynamique après douze à vingt-quatre heures d’observation. Plusieurs études montrent ainsi qu’une stagnation voire une diminution de ce score après vingt-quatre heures est un bon facteur prédictif de l’absence d’appendicite aiguë.

Journal de chirurgie viscérale, 2010, 147, 128-132.