Entité clinique spécifique encore mal connue, la cardiomyopathie diabétique a fait l’objet d’un symposium à part entière lors du congrès de la SFD. Le Pr Christophe Beauloye – université catholique de Louvain, Bruxelles – a souligné que, à la différence de la cardiomyopathie classique, lors du diabète, il existe un excès et non un défaut de substrats énergétiques. Alors que le cœur d’un insuffisant cardiaque non diabétique utilise davantage de glucose et présente une altération de l’oxydation des acides gras, le myocarde d’un diabétique utilise davantage d’acides gras et capte moins de glucose.
Les principales altérations du métabolisme énergétique cellulaire observées au cours de la cardiomyopathie diabétique sont une insulinorésistance, une dysfonction mitochondriale avec production insuffisante d’ATP, un stress oxydant augmenté.
Du point de vue clinique, la cardiomyopathie diabétique est le plus souvent considérée comme survenant en l’absence d’hypertension et d’ischémie myocardique, conduisant à une dysfonction avant tout diastolique (insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée).
Dysfonction diastolique
Le second orateur, la Pr Geneviève Derumeaux (Créteil) a souligné que la dysfonction diastolique, bien que fréquente chez le sujet diabétique, ne constituerait pas forcément le premier signe d’insuffisance cardiaque chez lui. Il serait possible de détecter une dysfonction systolique très subtile, si l’on étudie le flux mitral entrant, le flux veineux pulmonaire mais aussi l’analyse de la déformation myocardique. En cas de cardiomyopathie diabétique, le myocarde ne montre pas une déformation homogène. La déformation est en particulier diminuée dans la région basale et au niveau du septum interventriculaire. Ces paramètres de déformation myocardique seraient également associés à une fibrose interstitielle plus sévère.
De plus, la Pr Derumeaux a précisé que le remodelage myocardique était plus marqué chez la femme diabétique que chez l’homme.
Prise en charge
Enfin, le Dr Nicolas Girerd (Nancy) a présenté une revue des données cliniques sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chez le patient diabétique. Le message est que l’efficacité des traitements de l’insuffisance cardiaque ne diffère pas selon le statut diabétique. Ce qu’il est important de prendre en considération en clinique, c’est la présence d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée ou préservée.
Le Dr Girerd a précisé qu’aucun traitement n’avait à ce jour démontré une réduction significative de la morbi-mortalité chez des patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.
En revanche, en cas d’insuffisance cardiaque, les traitements conventionnels offrent les mêmes bénéfices aux patients diabétiques qu’aux non-diabétiques. C’est ainsi que les bêta-bloquants ne sont pas contre-indiqués et ont leur place chez les diabétiques. Par comparaison aux non-diabétiques, les IEC ont un effet inférieur sur la mortalité mais plutôt supérieur sur les hospitalisations. Les ARA II semblent également associés à moins d’hospitalisations.
Les antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes auraient plutôt un effet supérieur sur le critère combiné mortalité et hospitalisation chez les sujets diabétiques avec insuffisance cardiaque.
Enfin, le Dr Girerd a terminé en précisant que les défibrillateurs et les appareils de resynchronisation semblent être tout aussi efficaces chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques. En résumé, le traitement de l’insuffisance cardiaque n’a donc pas à être adapté en présence d’un diabète.
Hôpital Sud Anne de Bretagne, Rennes.
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