LES ANOMALIES du métabolisme lipidique sont fréquentes chez les patients atteints de maladie rénale. La prise en charge de la dyslipidémie diabétique constitue une priorité de la prévention cardiovasculaire, elle participe à l’aggravation de la néphropathie diabétique.
Dans l’insuffisance rénale du diabétique, les anomalies lipidiques consistent en une augmentation des triglycérides, une diminution d’HDL-c et un LDL-c normal ou modérément augmenté. Une analyse plus précise des données fait apparaître une augmentation des LDL-c de petite taille qui sont les plus pathogènes.
Plusieurs études confirment l’utilité du traitement par statines chez l’insuffisant rénal, diabétique ou non. Ainsi, une étude écossaise parue en 2012 (Quartet Journal of Medecine) retrouve cette diminution du risque cardiovasculaire avec les statines, aussi bien en prévention primaire que secondaire chez les insuffisants rénaux, diabétiques ou non.
Mais le bénéfice varie selon que le patient est sous dialyse ou pas. Une étude randomisée en double aveugle parue en 2011 (1) a inclus plus de 9 000 patients en insuffisance rénale (dont un tiers sous dialyse). Le groupe traité recevait de la simvastatine 20 mg/j et 10 mg d’ézetimibe. Au bout de 4 ans et demi, les auteurs ont constaté une diminution significative de 17 % des évènements cardiovasculaires, le bénéfice apparaissant incontestable dans le groupe non dialysé alors que dans le groupe dialysé la diminution n’était pas significative. Cette étude confirmait l’étude 4D (2) qui concluait que l’atorvastatine n’avait pas d’effet significatif sur ces évènements chez les patients en hémodialyse, et l’étude Aurora (3) qui arrivait à la même conclusion avec la rosuvastatine, que le patient soit diabétique ou non.
« La preuve de l’efficacité du traitement par statines chez l’insuffisant rénal apparaît clairement avant hémodialyse, conclut le Pr Bruno Vergès, mais pas chez le patient sous hémodialyse. A-t-on intérêt dans ce cas à ajouter un autre hypolipémiant ? Ni l’acide nicotinique, ni les oméga 3 n’ont fait la preuve de leur efficacité. Quant aux fibrates, ils sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale. De nouvelles molécules comme les inhibiteurs de la CETP pourraient peut-être avoir un intérêt, mais cela reste hypothétique. »
Entretien avec le Pr Bruno Vergès, d’après la session AC-SY07. So Your Patient Has Diabetic Kidney Disease-Now What ?
(1) SHARP investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection) : a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2011 Jun 25;377(9784):2181-92. doi : 10.1016/S0140-6736(11)60739-3. Epub 2011 Jun 12.
(2) Wanner C et al. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis. NEJM 2005 Jul 21;353(3):238-48.
(3) Fellström BC et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. NEJM 2009 Apr 2;360(14):1395-407. doi : 10.1056/NEJMoa0810177. Epub 2009 Mar 30.
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