« LES COMPLICATIONS d’un diabète, prévention et surveillance, sont le lot de tous les diabétiques et pour les personnes les plus âgées, on insiste sur les plus invalidantes, précise le Dr Christiane Verny, gériatre à l’hôpital Bicêtre (Paris), ophtalmologiques ou podologiques, d’une part, (qui menacent l’autonomie), et cardiovasculaires, d’autre part, parce que ces patients sont, de nature, à très haut risque vasculaire. » Les signes de fragilité sont repérés lors de l’évaluation gériatrique globale. Les objectifs glycémiques, la stratégie thérapeutique hypoglycémiante et les modalités de la prise en charge quotidienne sont alors définis.
Si le diabète est connu depuis longtemps, les objectifs glycémiques stricts, édictés lorsque le patient était plus jeune, doivent être réévalués. L’accumulation de maladies liées ou non à l’âge, qui retentissent parfois sur l’autonomie, oblige à des réajustements de ces objectifs, dans le sens d’un assouplissement.
Évaluation du risque podologique.
Si la maladie diabétique est d’apparition récente, l’on profite de cette nouvelle donne pour améliorer l’état de santé dans sa globalité, puisque le diabète contraint à un suivi régulier… Les patients doivent ainsi se soumettre chaque année à un contrôle ophtalmologique, une évaluation du risque podologique (à cette occasion, peuvent être prescrits des soins de pédicurie, remboursés aux grades 2 et 3, en cas d’antécédents de plaie du pied, de neuropathie et d’artérite ou de déformation du pied), une évaluation du risque cardio-vasculaire, en particulier en cas d’antécédent d’accident coronarien, cérébral ou d’artérite des membres inférieurs. Autant d’accidents qui grèvent l’autonomie et la qualité de vie… Dans le cadre de l’évaluation cardiovasculaire toujours, la mesure de la pression artérielle (en recherchant une hypotension orthostatique, à risque pour l’autonomie), la palpation des pouls distaux (l’index de pression systolique est souvent ininterprétable chez le diabétique âgé en raison de la fréquente médiacalcose), et, s’il le faut, un profil lipidique et une échographie-Doppler des troncs supra-aortiques. Les indications d’un traitement antihypertenseur, d’une statine et/ou d’un anti-agrégant plaquettaire se discutent au cas par cas, en fonction de l’importance du risque vasculaire et de l’évaluation gériatrique globale.
Sur un plan plus gériatrique, il s’agit de colliger les facteurs de risque de chute et/ou de dénutrition, au premier rang desquels à cet âge, les troubles cognitifs, psychiatriques ou moteurs, toutes affections ou circonstances qui empêchent une bonne hygiène et une alimentation compatible avec le diabète et son traitement.
Objectifs glycémiques.
En fonction de cette évaluation la plus large possible, on adapte les objectifs glycémiques compte tenu du fait qu’un équilibre strict augmente le risque d’hypoglycémie. « On est par conséquent plus souple, avec des objectifs d’hémoglobine glyquée entre 7,5 et 8 % », indique-t-elle. Ce qui veut dire que les doses d’insuline sont réduites ou le traitement oral allégé. On peut encore modifier la stratégie médicamenteuse si surviennent des signes de fragilité. « En cas de dénutrition notamment, les antidiabétiques oraux ne sont plus sûrs. Mieux vaut prendre le relais avec une insulinothérapie à dose raisonnable, assortie d’une cible glycémique capillaire raisonnable, un système qui nécessite le passage d’une infirmière deux fois par jour, ce qui est une bonne chose », note le Dr Verny. Qui résume : « Il s’agit de répondre à toutes les questions posées par un diabète à cet âge et pour cette personne en particulier, de savoir qui fait quoi, hygiène, alimentation, médicaments, etc. ». Enfin, au-delà, quand le soutien au domicile n’est plus possible, il convient d’envisager l’entrée en institution.
* Liens d’intérêt Dr Christiane Verny : Sanofi, Novo Nordisk.
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