Le concept de chirurgie métabolique ne cesse de gagner du terrain. La chirurgie bariatrique est capable d’entraîner la rémission d’un diabète de type 2, mais aussi de prévenir son apparition. Le risque de développer un diabète de type 2 serait réduit de 80 % après chirurgie, selon une étude britannique publiée dans « The Lancet Diabetes and Endocrinology », qui a inclus 4 334 sujets obèses, opérés pour la moitié.
Ce travail mené sous la direction du Dr Martin Gulliford, au King’s College London, s’inscrit dans la droite ligne de l’étude SOS, l’acronyme anglais pour Swedish Obese Subjects. Cette étude de référence, publiée par deux fois dans le « New England Journal of Medicine » en 2007 et en 2012, offre le meilleur niveau de preuve sur le suivi à long terme de la chirurgie bariatrique. L’étude SOS, menée chez 1 658 sujets obèses non diabétiques avec un suivi jusqu’à 15 ans, avait retrouvé des chiffres tout à fait comparables, puisque la réduction était de 76 % sur l’incidence du diabète de type 2.
L’étude de référence SOS confirmée
L’étude britannique confirme le phénomène déjà observé précédemment, mais en y apportant des informations intéressantes. Alors que l’étude SOS lancée il y a plus de 20 ans concernait principalement une chirurgie passée en désuétude, la gastroplastie verticale (« vertical banded gastroplasty »), les résultats britanniques, plus récents, concernent des méthodes chirurgicales modernes. Sur les 2 167 sujets opérés, on compte 1 053 (49 %) interventions pour anneau gastrique, 795 (37 %) pour bypass gastrique et 317 (15 %) pour sleeve, deux patients ayant eu deux interventions différentes. De plus, c’est le seul travail dit « en population » offrant à ce titre une évaluation « pragmatique ». Tous les sujets ont été recrutés dans une base de données de soins primaires, la base CPRD largement répandue outremanche.
Au cours d’un suivi de 7 ans au maximum (2,8 ans en médiane), 38 nouveaux cas de diabète sont survenus dans le groupe opéré et 177 dans le groupe contrôle. Au final, 4,3 % du groupe opéré avait développé un diabète par rapport à 16,2 % du groupe contrôle. Ce qui correspond à une incidence de 28,2 pour 1 000 personne-années dans le groupe contrôle et à 5,7 pour 1 000 personne-années dans le groupe opéré. Les chiffres restaient comparables pour les hommes et les femmes et quel que soit l’âge. L’association entre chirurgie bariatrique et incidence du diabète diminuée était robuste dans plusieurs analyses de sensibilité.
Un effet à très long terme en question
Comme les auteurs le relèvent en conclusion : « La chirurgie bariatrique pourrait être une méthode très efficace pour prévenir le diabète chez les sujets ayant une obésité sévère ». Mais avant de pouvoir préciser les indications dans les groupes à risque, « des recherches complémentaires sont nécessaires pour comprendre les pronostics aux différents niveaux de prise en charge de la chirurgie bariatrique et les effets à long terme ». Le suivi dans l’étude britannique était en effet plutôt court, inférieur à 4 ans pour la plupart. Un élément clef puisque, comme le souligne un médecin bruxellois dans l’éditorial : « La plupart des patients qui subissent une intervention bariatrique reprennent du poids au fil du temps ».
Mécanisme d’action ?
La question du mécanisme d’action reste posée. Comment la chirurgie bariatrique améliore-t-elle l’équilibre glycémique? La perte de poids n’explique pas tout. Certes, en prévention comme en rémission du diabète, plus la perte pondérale est importante, meilleurs sont les résultats sur le métabolisme glucidique. Mais d’autres facteurs semblent intervenir, en particulier les facteurs anatomiques. L’accélération de la vidange gastrique dans la sleeve, les dérivations intestinales avec des taux post-prandiaux augmentés de GLP-1 dans le bypass ou encore les modifications du microbiote intestinal pourraient entrer en jeu. Si ces rôles supposés se vérifiaient, ils pourraient faire en sorte que l’effet préventif anti-diabétique persiste malgré une reprise pondérale.
The Lancet Diabetes and Endocrinology, publié en ligne le 3 novembre 2014
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024