Effets indésirables, masse maigre, carences : quel suivi pour les patients en obésité traités par aGLP-1 ?

Efficaces dans le traitement de l'obésité et l'amélioration des paramètres métaboliques, les analogues du GLP-1 (aGLP-1) promettent des pertes de poids à deux chiffres : de 12 à 20 % du poids initial après 12 mois de traitement. « Ces résultats sont significatifs. Mais en réalité, leur efficacité varie de 6 à 22 % selon les patients et suivant les molécules actuellement disponibles (sémaglutide, tirzépatide ou liraglutide). Par ailleurs, peu d'études permettent de savoir qui seront les bons ou les mauvais répondeurs lors de l'initiation de ces traitements », souligne le Pr Sébastien Czernichow, chef du service de nutrition de l’hôpital Européen Georges Pompidou (Paris) lors de la journée annuelle Benjamin Delessert, le 31 janvier.

Chez les patients non répondeurs - ceux qui ne perdent pas de poids – l'arrêt du traitement ne doit pas être systématique. D'autres paramètres doivent être pris en compte. « Certaines personnes sous aGLP-1 perdent peu de kilos mais nous demandent de ne pas arrêter le traitement car elles constatent la disparition de certains troubles du comportement alimentaire. Cet exemple montre qu'il ne faut pas se focaliser uniquement sur les critères liés au poids pour évaluer l'efficacité de ces traitements », précise-t-il. Pour rappel, la Haute Autorité de santé invite à poser la question de l’arrêt du traitement face à une perte de moins de 5 % de poids à 6 mois dans son avis sur Mounjaro et Wegovy.

Des risques plus ou moins graves

Certains effets secondaires rapportés sont, majoritairement, sans gravité : nausée, constipation, vomissement, reflux gastro-œsophagien. Fréquents, ils restent souvent passagers. « Seulement 4 % des patients arrêtent leur traitement en raison de ces effets secondaires. Quoi qu'il en soit, nous devons toujours en parler avec eux, dès l'initiation du traitement et prescrire, si besoin, des molécules pour traiter ces symptômes », indique le Pr Czernichow.

Par ailleurs, une méta-analyse met en exergue un risque accru d'événements lithiasiques (calculs biliaires) liés à la perte de poids importante et rapide, engendrée par les aGLP-1. « Là encore, il faut en informer les patients. Dans notre pratique, nous remettons systématiquement l'ordonnance avec une feuille recto verso décrivant les effets secondaires de ces molécules mais aussi, la marche à suivre et les professionnels de santé et services à contacter s'ils surviennent », confie le Pr Czernichow.

D'autres effets secondaires sont rares mais graves : c'est le cas, notamment, des pancréatites ou de l'apparition, décrite récemment, d’une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique sous sémaglutide. Une maladie entraînant la perte soudaine et monoculaire de la vision, souvent de façon irréversible. « Ces pathologies concernent peu de personnes à ce jour. Nous devons néanmoins rester attentifs à ces alertes qui se confirmeront (ou non) dans le futur », ajoute le Pr Czernichow.

Éviter le déclin de la masse maigre

Par ailleurs, dans la mesure où les aGLP-1 induisent une restriction calorique, la question d'une éventuelle malnutrition se pose, notamment face à un sujet âgé, sarcopénique, ayant des comorbidités, des antécédents de variabilité du poids importants. Peu d'études sont actuellement disponibles sur le déclin de la masse maigre liée à l'utilisation de ces molécules.

« À l’avenir, nous devrons sûrement introduire de manière systématique, dans nos consultations, des évaluations de la force et de la fonction musculaires des patients (tests de lever de chaise, hand grip…) avant de prescrire des aGLP-1. Nous devons également sensibiliser les patients à l'importance de l'activité physique pour la préservation de la santé osseuse », note le nutritionniste.

Les spécialistes doivent, par ailleurs, s'intéresser à l'alimentation des patients sous aGLP-1 et à la gestion des carences nutritionnelles. Comme pour la chirurgie bariatrique, ces médicaments doivent s'utiliser dans le cadre d'un suivi pluridisciplinaire. « Pour le moment, ces molécules ont un profil de sécurité nutritionnelle rassurant mais les recommandations diététiques qui accompagnent leur prescription restent empiriques : elles miment celles de la chirurgie de l'obésité. Des études cliniques seront nécessaires pour pouvoir proposer une nutrition personnalisée aux patients sous aGLP-1 », conclut-il.