Diabète du sujet âgé, l’actualité en pratique

DE PLUS EN PLUS de patients diabétiques, des patients vieillissants (la moitié ont plus de 70 ans), de nouveaux traitements, de nouvelles recommandations : le diabète est en mutation et les stratégies thérapeutiques sont de plus en plus complexes. L’ADA (American Diabetes Association) et l’EASD (European Association for the Study of Diabetes) ont publié récemment un consensus destiné à actualiser les modalités de prise en charge du diabète de type 2 avec une nouvelle approche centrée sur le patient.

Le traitement dépend ainsi de très nombreux facteurs : la durée du diabète, les comorbidités, les complications cardio-vasculaires, l’altération des fonctions supérieures, le risque d’hypoglycémie, l’état nutritionnel, l’environnement…

Autonome ou dépendant.

Chez les sujets âgés, le choix thérapeutique, comme les objectifs, dépendent tout particulièrement du profil du patient. Il convient, comme le souligne le Pr Brocker, de distinguer :

- le sujet qui a « bien vieilli » : il est autonome, sans déficit cognitif, avec un bon état nutritionnel et vit dans un environnement familial favorable ;

- le malade fragile, habituellement atteint de plusieurs pathologies et relevant de multiples traitements ;

- le malade dépendant, souvent en fin de vie, polypathologique avec une dépendance plus ou moins complète dans les actes de la vie courante.

Chez le sujet âgé pour lequel la bithérapie à dose optimale n’est pas ou plus efficace ou contre-indiquée, le passage à l’insuline est le plus souvent la meilleure solution, explique le Pr Bauduceau. Si toutes les insulines peuvent être utilisées, les analogues sont particulièrement intéressants chez les diabétiques âgés, précise le diabétologue.

Cas clinique.

Prenons l’exemple de M. Marcel V., diabétique de type 2 de 73 ans, parfaitement autonome et vivant à domicile dans de bonnes conditions. Son diabète est traité depuis 15 ans par une bithérapie associant metformine et sulfamide hypoglycémiant. L’évaluation de sa maladie montre : HbA1c : 9,8 % ; créatinine : 105 µmol/l (MDRD : 64 ml/min/1,73 m2) ; microalbuminurie : 73 mg/L ; rétinopathie débutante.

Son diabète est manifestement mal équilibré. Chez ce patient autonome, qui a bien réussi son vieillissement et n’a pas de troubles cognitifs, les objectifs d’HbA1c se situent entre 7 et 7,5 % en évitant le risque d’hypoglycémies. La bithérapie est prescrite à dose optimale. Le choix est laissé entre une trithérapie qui n’a pas de contre-indication, mais qui sera certainement insuffisante, et l’insulinothérapie.

La meilleure solution est le passage à une injection d’un analogue lent le matin en gardant la metformine, explique le Pr Bauduceau. La titration de l’insuline sera progressive et nécessitera une bonne éducation du malade.

Retrouvez deux autres cas cliniques et les interviews des deux experts, qui font la synthèse de l’actualité, sur le site Lequotidiendumedecin.fr