Il ne s’agit pas d’une étude scientifique mais d’un rapport d’expérience. Parmi mes patients utilisant le FSL, environ 95% ont un DT1 et pratiquement 70% sont traités par pompe.
De réels bénéfices apportés aux patients
S’il fallait qualifier très brièvement l’intérêt du FSL, je dirais qu’il constitue une aide majeure pour maintenir les glycémies dans une zone optimale avec une grande tranquillité d’esprit liée à sa fiabilité. Si ceci peut probablement s’appliquer aux autres systèmes de mesure en continu du glucose (MCG) actuellement disponibles (essentiellement Animas ou Medtronic), le FSL dispense également des calibrations en théorie biquotidiennes (en pratique souvent tri-quotidiennes). De plus, il est simple à obtenir pour les patients même en dehors du système hospitalier, facile à insérer même en présence de troubles musculo-squelettiques du membre supérieur (très fréquents au cours du DT1 [1] et le capteur a une durée de vie prévue d’emblée à 14 jours. Par ailleurs, le remboursement du FSL acté par l’HAS en juillet 2016 et qui sera bientôt effectif va prochainement totalement modifier notre prise en charge des patients DT1.
Une nouvelle valeur est disponible toutes les minutes en scannant le capteur avec le lecteur (ou téléphone compatible). En fait, à chaque scan, le résultat obtenu par le patient avec le FSL représente bien plus qu’un chiffre, car il est accompagné d’une flèche de tendance et de l’historique des 8 dernières heures. Pour une même valeur, par exemple 100 mg/dl, l’attitude pourra être extrêmement différente si la flèche est horizontale (glycémie stable, une surveillance espacée est suffisante), oblique à la hausse ou à la baisse (une surveillance plus rapprochée est conseillée) ou verticale. Dans ce dernier cas, des scans fréquents, voire très rapprochés en cas de baisse rapide, sont nécessaires pour éviter ou limiter une hypoglycémie.
Comme pour tous les systèmes de MCG, le système n’est efficace que s’il est utilisé régulièrement et les scans fréquents. Une quinzaine de scans quotidiens est conseillé dans le DT1 (comme rapporté dans l’étude IMPACT [2]) et 8 par jour dans le DT2 (selon l’essai REPLACE [3]). Cependant, dans ma pratique, les patients scannant très souvent ont généralement de bien meilleurs résultats que ceux qui vérifient à peine davantage qu’en autosurveillance glycémique (ASG). Comptabiliser le nombre de scans est une nouvelle façon de regarder l’utilisation de la MCG et c’est le premier système qui permet de connaître la fréquence de vues d’écran. Dans les études préalables utilisant la MCG, l’efficacité avaient été évaluée en fonction du port du capteur et démontrée pour une utilisation dépassant 70% du temps [4]. Cependant, ces études n’ont pas pu faire la différence, lors du port du capteur, entre les sujets qui regardaient l’écran uniquement au moment des calibrations et des alarmes et ceux qui le consultaient très fréquemment. En effet, la fréquence de consultations de l’écran n’a pas été étudiée car aucun moyen ne permettait de connaître ce paramètre avec les systèmes « classiques » de MCG.
Une étude présentée au congrès de l’ATTD à Paris en février 2017 [5] montre pour la première fois la relation entre le nombre de scans quotidiens et les différents paramètres de l’équilibre glycémique. L’utilisation du FSL a été évaluée chez 50 831 utilisateurs répartis en 20 groupes globalement égaux (2542 patients) en fonction du nombre quotidien de scans. Pour prendre les extrêmes, l’HbA1c estimée passe de 8% à 6,7% entre le groupe faisant le moins de scans quotidiens (en moyenne 4,4 scans par jour) et le groupe en réalisant le plus (en moyenne 48,1 scans par jour). Parallèlement, le temps passé <70, <55 et <45 mg/dl baisse respectivement de 15%, 40% et 49% (p<0,001) alors que le temps passé >180 mg/dl passe de 10,1 à 5,7 h/j (-44%, p<0,001). Le temps passé dans l’intervalle 80-180 mg/dl augmente de 12,0 à 16,8 h/j (+40%, p<0,001).
Ceci conforte mon impression clinique. Je vois souvent des patients DT1 utilisateurs du FSL, qui obtiennent des HbA1c < 6% sans hypoglycémies trop gênantes, chose difficilement envisageable auparavant. Néanmoins, il s’agit toujours de personnes scannant très souvent. Cette étude permet de ne plus considérer les « scanneurs fréquents » (dont je fais partie avec une trentaine de scans quotidiens !) comme des « obsédés de la glycémie » mais au contraire comme des personnes cherchant à obtenir un très bon équilibre glycémique en toute sérénité. Le contrôle régulier de l’écran permet ainsi de passer de longues périodes avec des glycémies quasiment normales (Image 1) … et une grande tranquillité d’esprit.
Bien comprendre et utiliser le FSL
Le FSL mesurant la concentration de glucose dans le liquide interstitiel et non dans le sang, on peut observer des différences parfois importantes entre glycémie capillaire et glucose interstitiel pendant les phases de variation rapide de la concentration de glucose. Ainsi en période postprandiale, un patient peut très bien avoir une glycémie capillaire à 200 mg/dl alors que son FSL indiquera par exemple 120 mg/dl avec une flèche verticale vers le haut. Ces différences ne sont absolument pas liées à la fiabilité du FSL mais à des phénomènes physiopathologiques lors des variations glycémiques rapides. Personnellement, je renvoie mes patients aux vidéos disponibles sur le site du fabricant [6] qui expliquent ce phénomène. Je précise également à mes patients que la fiabilité du FSL après les 24 premières heures du capteur est globalement équivalente à la fiabilité d’un lecteur de glycémie.
Il faut en effet savoir que les résultats du FSL peuvent être moins fiables pendant les 12 à 24 premières heures [7]. Pour cette raison, je recommande à mes patients de démarrer un nouveau capteur un soir, un peu avant le coucher, en sachant qu’il y aura ensuite généralement peu de décisions à prendre dans les premières heures d’utilisation. De plus, j’ai remarqué personnellement que si j’insère un nouveau capteur un matin en ne le démarrant que le soir, je « gagne » une douzaine d’heures et j’obtiens ainsi souvent d’emblée des résultats beaucoup plus fiables. C’est donc ce que je recommande de faire à mes patients en sachant que le seul inconvénient est d’avoir 2 capteurs (sur le même bras ou un sur chaque bras) le jour du changement : un capteur en fin de validité et un capteur que l’on démarrera le soir dès la fin du précédent. Mais cela devient vite un avantage car la période sans résultats disponibles entre 2 capteurs est ainsi réduite au minimum (les 60 minutes d’initialisation du nouveau capteur). Il faut juste faire très attention à ne pas se tromper de capteur lorsqu’on enlève le capteur périmé….
Un élément dont il faut en revanche avoir bien conscience est qu’il peut exister un effet « pression » avec le FSL lorsqu’on est couché directement sur le capteur : il faut bien positionner le capteur sur la face postérieure (et non latérale) du bras ce qui limite ce phénomène mais l’effet pression peut néanmoins exister. La détection est généralement facile : petites « pointes » d’hypoglycémies nocturnes spontanément et très rapidement résolutives probablement aux changements de position (Images 2 et 4) et/ou retour très rapide à des glycémies tout à fait cohérentes dans les 15 minutes suivant le lever sans aucune action particulière. Il faut le savoir et on peut espérer que les prochaines générations de capteurs et/ou lecteurs éviteront ce phénomène.
[1]- Picard S, Vasilevski D. Complications musculo-squelettiques du memebre supérieur au cours du diabète de type 1 ; ce que les diabétologues doivent savoir. Médecine des Maladies Métaboliques 2016;10:320-8
[2]- Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388:2254-2263.
[3]- Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial.Diabetes Ther. 2017;8:55-73.
[4]- Raccah D, Sulmont V, Reznik Y, Guerci B, Renard E, Hanaire H, Jeandidier N, Nicolino M. Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend study. Diabetes Care. 2009;32:2245-50.
[5]- Dunn T, Xu D, Hayter G. Evidence of a strong association between frequency of flash glucose monitoring and glucose control measures during real-world usage. Diab Technol Ther 2017; 19 Suppl 1: A-12
[6]- https://myfreestyle.fr
[7]- Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther. 2015;17:787-94.
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