Entretien avec le Pr Bernard Bauduceau*
Faut-il ou non mettre systématiquement les diabétiques sous insuline en post-infarctus ? Le débat restait ouvert. En 1995, l’étude DIGAMI 1 montrait qu’une intensification par insulinothérapie, initiée dans les heures suivant l’infarctus et poursuivie 3 mois (insulinothérapie IV à la phase aiguë puis SC) réduisait de 30 % la mortalité à 1 an. Mais, patatras, en 2005 DIGAMI 2, étude destinée à distinguer le bénéfice lié à l’insuline à la phase précoce (IV 24 heures) et ultérieure (SC) ne retrouve pas ce bénéfice. Elle confirme néanmoins que la glycémie – l’équilibre glycémique précoce – pèse sur la morbimortalité.
Faut-il pour autant préférer ou non l’insuline ? « L’étude DARE présentée à Montpellier est venue confirmer que c’est avant tout l’équilibre glycémique en post-infarctus qui prime. Et non le moyen thérapeutique privilégié, puisque les résultats sont identiques sous insuline ou sous antidiabétiques oraux », résume le Pr Bauduceau.
L’essai DARE porte sur l’évolution de la VO2max chez des diabétiques en post-infarctus, au décours d’un programme de réadaptation cardiovasculaire. Il s’agit d’une étude prospective multicentrique. Le but était de tester si un contrôle strict de la glycémie durant la réadaptation cardiaque permettait d’améliorer le gain en VO2max ; sachant que, globalement, chez les diabétiques, le gain en VO2max est plus faible. Et que l’hyperglycémie est un facteur majeur de mauvaise réponse à la réadaptation cardiaque.
Dans ce but, 56 diabétiques en post-infarctus ont été randomisés en deux bras. Un bras intensif utilisant une insulinothérapie basal bolus et en un bras standard dans lequel le traitement antidiabétique habituel du patient était poursuivi.
Au terme des 4 semaines de réadaptation, les améliorations du contrôle glycémique (estimé par le dosage de la fructosamine) et du VO2max, ne différent globalement pas entre les deux bras. En revanche, le gain en VO2max est significativement supérieur chez les patients les mieux équilibrés. C’est donc, indépendamment des modalités de traitement, avec ou sans insuline, le contrôle glycémique qui module l’efficacité de la réadaptation cardiaque en post-infarctus chez le diabétique. Et non l’insuline per se.
* HIA Bégin, Saint Mandé
B. Verges. Amélioration significative de la VO2max, après infarctus du myocarde, en cas de bon contrôle glycémique en réadaptation cardiaque, dans le diabète de type 2. Étude Multicentrique DARE. O42
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