Le psoriasis touche 2 à 3 % de la population générale. Selon une étude déclarative (Pays-Bas), 46 % des psoriasiques souffrent au moins une fois dans leur vie de psoriasis génital ou ano-génital. Par pudeur, 45 % n’en parleraient pas au médecin et 70 % n’auraient pas de traitement spécifique. Or cette atteinte est invalidante : de possibles fissures (voire phimosis chez l’homme) occasionnent douleurs et brûlures lors des mictions et/ou des rapports sexuels.
Aborder le sujet avec les patients
« Le psoriasis génital et péri-génital conserve son caractère érythémateux bien limité mais n’est squameux que sur la partie pileuse (pubis, grandes lèvres, scrotum). En revanche sur les demi muqueuses (petites lèvres, face interne des grandes lèvres, gland non circoncis) et les plis (inguinaux, inter-fessier), l’humidité fait perdre au psoriasis son caractère squameux », explique le Dr Ly. L’intertrigo du pli fessier est extrêmement fréquent et très évocateur de psoriasis. Chez l’homme circoncis, le psoriasis génital est nettement moins fréquent. Chez le nourrisson, le psoriasis des langes réalise des plaques érythémato-squameuses bien limitées du siège, favorisées par les couches et le phénomène de Koebner. Le diagnostic est le plus souvent clinique, conforté par la présence d’un psoriasis extra-génital à rechercher sur les coudes, les genoux, les ongles, l’ombilic et le cuir chevelu.
L’atteinte génitale isolée existe, mais elle est rare (2 à 5 %). Le diagnostic différentiel se pose, entre autres, avec la candidose génitale : « Un prélèvement mycologique s’impose si le traitement ne fonctionne pas ou plus ; à l’inverse toute atteinte génitale ou des plis n’est pas une mycose. Les antifongiques sont très irritants en cas de psoriasis ! » remarque le Dr Ly.
Conseils d’hygiène systématiques
Les conseils d’hygiène sont systématiques : utiliser un savon surgras, éviter les antiseptiques, les produits de toilette irritants, les frottements (phénomène de Koebner). Recherche et prise en charge de tout facteur d’irritation (ex : incontinence). Le traitement local repose sur les dermocorticoïdes (1 application/jour, en crème, durée selon l’évolution) en adaptant la puissance à la topographie : sur les zones cutanées pileuses (prurit +++) on utilise des dermocorticoïdes puissants (Diprosone), voire très puissants (Dermoval) pour rompre le cercle vicieux du grattage qui entretient et aggrave le psoriasis ; sur les plis et demi-muqueuses (absorption augmentée), on prescrit des dermocorticoïdes moins puissants de classe II (Locatop) ou III (Tridésonit). L’hydratation (émollients classiques) est recommandée. L’association calcipotriol/bêtaméthasone peut être utilisée sur les zones cutanées pileuses mais pas dans les plis et demi-muqueuses (très irritante). La photothérapie est contre-indiquée.
En cas de psoriasis extra-génital modéré à sévère, le traitement systémique est potentiellement efficace sur l’atteinte génitale. « Cependant, il serait souhaitable que ceci soit vérifié à l’interrogatoire et par l’examen de la zone génitale chez des patients n’abordant pas spontanément ce sujet », explique le Dr Ly, investigateur principal d’une étude ville-hôpital qui débute sur ce sujet.
Adresser au dermatologue
« En cas d’atteinte isolée, de doute diagnostique ou devant toute lésion "psoriasiforme" résistant aux dermocorticoïdes, il faut adresser au dermatologue afin de réaliser une biopsie et éliminer en particulier une néoplasie intra-épithéliale vulvaire ou pénienne, une maladie de Paget génitale », explique le Dr Ly. Enfin, une prise en charge partagée - médecin généraliste/dermatologue - de cette affection chronique et récidivante ne peut être que bénéfique.
Note : Le tacrolimus protopic est parfois prescrit hors AMM (si l’application, ne brûle pas) en cas de récidive, pour éviter les effets secondaires des dermocorticoïdes.
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