LES EXANTHÈMES maculopapuleux sont les plus fréquents, ils représentent 75 % des toxidermies. Ils surviennent en moyenne 10 jours après la prise médicamenteuse (7 à 21 jours), plus précocement en cas de réintroduction, ils sont spontanément résolutifs en 8 jours sans laisser de séquelles pigmentaires.
Les lésions sont soit des maculopapules rouge vif, bien séparées, soit des nappes érythémateuses correspondant à la confluence des maculopapules. La distribution est symétrique, débutant sur le tronc et se généralisant plus ou moins.
L’aspect peut être différent : urticariforme avec des lésions infiltrées, démateuses, fortement prurigineuse, parfois annulaires réalisant de pseudococardes.
Dans les exanthèmes maculopapuleux bénins, l’atteinte muqueuse est absente ou discrète, se présentant sous la forme d’un simple exanthème endobuccal, d’une chéilite, les atteintes conjonctivales, anogénitales sont en général absentes.
Les exanthèmes maculopapuleux ne s’accompagnent habituellement pas d’anomalies biologiques. On recherche néanmoins une éosinophilie pour éliminer un exanthème viral (EBV, CMV, parvovirus…) et orienter vers l’origine médicamenteuse et en cas d’hyperéosinophilie (› 1 500 polynucléaires éosinophiles) vers un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS.
La prise en charge de ces exanthèmes maculopapulaux se résume à l’arrêt du médicament responsable.
Habituellement, l’éruption n’est pas fébrile, le prurit est discret, mais il existe tous les degrés d’exanthèmes maculopapuleux, des formes discrètes aux formes plus bruyantes (sensations de brûlures, de cuisson douloureuses, atteinte muqueuse, fièvre élevée, malaise général, polyadénopathie) qui doivent faire craindre une évolution sévère et imposent une hospitalisation.
Le syndrome de Stevens Johnson/syndrome de Lyell
Les syndromes de Stevens Johnson et de Lyell se caractérisent par l’intensité de lésions muqueuses et le décollement cutané (-10 % dans le Stevens Johnson et + 30 % dans le syndrome de Lyell).
L’atteinte muqueuse précoce réalise une stomatite érosive, ulcéreuse, une chéilite volontiers hémorragique avec des lésions douloureuses empêchant l’alimentation. Elle peut se prolonger au niveau du pharynx, de la muqueuse oesophagienne et concourt aux complications hydroélectrolytiques majeures auxquelles sont exposés ces patients.
L’atteinte conjonctivale fréquente fait toute la gravité de ces nécrolyses épidermiques toxiques avec risque de kératites et de synéchies séquellaires.
Les muqueuses anales et génitales sont également touchées avec risque de séquelles synéchiantes notamment chez l’enfant.
L’atteinte bronchique peut être à l’origine de détresse respiratoire aiguë.
L’atteinte cutanée débute par un érythème maculopapuleux, confluent, aigu, douloureux, d’extension rapide en quelques heures à quelques jours, suivi d’un décollement épidermique réalisant de volumineuses phlyctènes, rapidement rompues laissant le derme à nu, selon l’aspect classiquement décrit en « bas plissé » ou « linge mouillé ». Le signe de Nikolsky (décollement d’épiderme nécrosé à la pression du doigt) est présent. La fièvre élevée est constante.
Les complications systémiques, hydroélectrolytiques, infectieuses sont celles des grands brûlés et imposent la prise en charge de ces patients dans une unité spécialisée de soins intensifs ou dans un service de grands brûlés.
Le pronostic est fonction de l’étendue du décollement et de la rapidité de l’hospitalisation. La mortalité varie de 5 % pour le syndrome de Stevens Johnson à 30 % pour le Lyell.
La cicatrisation cutanée s’obtient en moyenne en 3 semaines parfois avec des séquelles pigmentaires mais le pronostic fonctionnel est lié essentiellement aux séquelles muqueuses (oculaires).
Le syndrome de Stevens Johnson devra être différencié de l’érythème polymorphe vrai d’origine post-infectieuse (herpes virus, mycoplasme). La présence de pseudococardes plaide en faveur de l’origine toxique et celle de vraies cocardes (trois cercles concentriques) à disposition volontiers acrale plaide en faveur de l’érythème polymorphe post infectieux.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS pour « Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms » est une forme grave de toxidermie associant une éruption cutanée sévère, des atteintes viscérales grevant le pronostic viral dans 10 % des cas et des anomalies hématologiques.
L’éruption se manifeste habituellement par un exanthème maculopapuleux débutant à la partie supérieure du corps, s’étendant en quelques jours pour réaliser une érythrodermie volontiers oedémateuse (dème facial souvent intense), infiltrée parfois suintante et desquamative, mais des aspects vésiculeux, pustuleux, purpuriques sont possibles. L’atteinte muqueuse est inconstante, observée chez un peu plus de la moitié des patients.
À cette éruption s’associent une fièvre élevée et prolongée dans plus de 90 % des cas, des arthralgies, des myalgies, une polyadénopathie, une hépatite cytolytique dans la moitié des cas (parfois sévère avec des formes fulminantes), une pneumopathie interstitielle, une atteinte rénale interstitielle (dans 11 % des cas), d‘autres localisations cardiaques, thyroïdiennes sont possibles.
Les anomales hématologiques sont évocatrices : hyperleucocytose importante, leucopénie (plus rarement), hyperéosinophilie (observée dans 30 % des cas des cas et à l’origine d’atteintes tissulaires toxiques), hyperlymphocytose atypique et syndrome mononucléosique.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse est caractérisé par un délai de survenue de 2 à 6 semaines c’est-à-dire plus long que celui habituellement signalé dans les exanthèmes maculopapuleux.
L’évolution est également plus prolongée sur plusieurs semaines (3 à 8 semaines en moyenne) malgré l’arrêt du médicament.
Sur le plan thérapeutique, une corticothérapie générale est souvent proposée avec des résultats symptomatiques immédiats mais souvent temporaires, des rechutes étant volontiers observées à la décroissance de la posologie.
Session d‘actualité en dermatologie présidée par le Pr Brigitte Dreno (Hôtel-Dieu Nantes) avec la participation du Pr Brigitte Milpied (CHU Bordeaux) et du Pr Jean-PhilippeLacour (CHU Nice).
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