Introduite en France dans les années 1970, la chirurgie ambulatoire a été officiellement mise en place par les tutelles en 1992. Le concept de chirurgie ambulatoire implique que celle-ci se substitue à l’activité chirurgicale avec hospitalisation complète. Depuis quelques années, cette démarche permettant le retour à domicile du patient le jour même de son intervention s’est considérablement développée. Ces actes en France représentent actuellement 50 % de l’ensemble, toutes spécialités chirurgicales confondues. Les objectifs des tutelles sont d’atteindre un taux de 66 % en 2020 : c’est le « virage ambulatoire » qui reste toutefois loin des 80 % initialement prédits ou promis.
Des exigences d’organisation
L’organisation de l’unité de chirurgie ambulatoire s’est faite en concertation avec les établissements de soins et les équipes médicochirurgicales et paramédicales. Il n’existe pas de modèle imposé. Des mesures administratives ont été mises en place pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire dans le code de santé publique. Les tutelles, que ce soit la direction générale de l’offre des soins (DGOS), l’agence nationale d’appui à la performance des établissements (ANAP) et la HAS, ont élaboré un socle commun de connaissance des règles organisationnelles et pratiques.
Chaque établissement a désormais développé son propre chemin clinique. Les différentes étapes de ce parcours de soins font intervenir la coordination de tous les acteurs et nécessitent l’implication de l’ensemble des métiers de la santé, qu’ils soient chirurgicaux, paramédical mais aussi accueil, information, communication et secrétariats.
L’implication inévitable du patient
Le patient devient acteur du scénario de soins. L’éligibilité des patients, vérifiée par le médecin référent, le chirurgien et l’anesthésiste, ainsi que les critères psychosociaux, restent un élément déterminant et crucial de réussite. Il faut s’assurer de la bonne compréhension et de la validation de l’information qui est donnée au patient, c’est une condition essentielle.
Un environnement administratif encourageant
Les tutelles ont encouragé cet élan avec des mesures contraignantes mais aussi des incitations financières. Des collaborations ont été instituées avec les sociétés savantes. Notons que contrairement à la partie organisationnelle, la responsabilité de l’acte reste exclusivement le fait du chirurgien.
Il est maintenant possible de connaître le taux de chirurgie en ambulatoire pour chaque domaine d’activité. Ainsi, la chirurgie orthopédique, qui représente 7 % de l’activité chirurgicale française, se distingue par un taux de chirurgie ambulatoire de 42 %.
La prise en charge anesthésique est essentielle. Les procédés ont considérablement évolué, avec des techniques d’anesthésie péri-articulaire et multimodulaires, pour mieux gérer l’analgésie et les suites douloureuses postopératoires.
Un spectre plus large d’interventions
Les actes qui ont le plus évolué - en dehors de la méniscectomie (80 %) ou le canal carpien - concernent la chirurgie du pied, de l’épaule et du genou.
La prise en charge de l’hallux valgus et la chirurgie de l’épaule se font maintenant communément en ambulatoire, alors que pour cette dernière la gestion de la douleur postopératoire est un phénomène encore plus sensible.
La chirurgie du ligament croisé antérieur sous arthroscopie est l’acte qui a le plus progressé ces deux dernières années, avec un taux d’éligibilité maintenant proche de 20 %.
Ces développements concernent aussi les urgences de la main, la chirurgie pédiatrique et des expériences innovantes en chirurgie du rachis.
Des limites bien comprises
Tout le monde ne fera pas tous les gestes en ambulatoire et disposer de cette coopération avec l’anesthésie, mais il existe encore un potentiel important en fonction du développement des techniques.
Il sera essentiel de faire une place à l’innovation thérapeutique, d’intégrer l’enseignement dans la chirurgie ambulatoire et aussi de recentrer les choses autour du chirurgien qui réalise l’acte et en assure le suivi une fois le patient à domicile.
Enfin, le médecin traitant doit être informé, mais est-il responsable du suivi du patient à domicile ? C’est un débat qui fait l’objet de nombreuses controverses.
Tous les patients ne seront pas éligibles mais ce concept va devenir la norme, et la nuitée d’hospitalisation une prescription médicochirurgicale.
D’après la conférence d’enseignement des Pr C. Hulet* et Charles Court** et du Dr G Rochcongar*. Les évolutions de la chirurgie ambulatoire en France en orthopédie traumatologie en 2016. Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, INSERM U1075 COMETE « Mobilité : attention, orientation & chronobiologie ». Université de Caen. ** Orthopédie traumatologie, hôpital Kremlin-Bicêtre
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