Les fractures du poignet (ou Pouteau-Colles) font partie du paysage quotidien des services d’urgence sur des populations de tout âge.
C’est le traumatisme de l’appareil locomoteur le plus fréquent dans la population des plus de 65 ans. En Europe, son incidence varie de 300 000 à 1 100 000 personnes/an chez les femmes contre 100 000 à 400 000 chez les hommes, et grimpe en période hivernale. Elle altère le niveau de vie et l’autonomie de 15 à 20 % d’entre des patients, qui gardent une douleur chronique et/ou un handicap un an après le traumatisme causal. Elle survient principalement après une chute mécanique de sa hauteur et s’explique par une augmentation significative de la porosité de l’os cortical associée à la diminution de la densité et de l’épaisseur de l’os trabéculaire du radius distal.
La montée en puissance de l’ostéosynthèse par plaque
La population change et les moyens d’ostéosynthèse aussi, faisant évoluer les objectifs de traitement. Deux objectifs primordiaux dans cette population à os fragile mais souvent encore active : redonner la qualité de vie la plus rapide possible et éviter la iatrogénie.
La place du traitement conservateur tend à diminuer, en raison d’une part des fréquentes complications, de moins en moins acceptées par les patients (syndrome douloureux régional complexe ou SDRC 1 et déplacement secondaire), et d’autre part du succès régulier des ostéosynthèses verrouillées. On réserve donc le traitement conservateur aux fractures extra-articulaires à faible comminution pas ou peu déplacées chez des patients à faible autonomie et peu demandeurs. Le plâtre brachio-antébrachiopalmaire en flexion du poignet ne doit plus être utilisé car invalidant et source de SDRC 1, mais remplacé par une manchette ou une orthèse en discrète flexion pendant 6 semaines.
Le brochage conserve une place chez les patients non ostéoporotiques car cette ostéosynthèse est instable. Les meilleures indications sont les fractures sans comminution antérieure (avec au mieux conservation d’une charnière antérieure), et à faible impaction. La technique doit être rigoureuse et comporter un minimum de 4 broches (figure 1).
La fixation externe est peu invasive et très solide. Sa mise en place est rapide et c’est pourquoi certains le recommandent lorsqu’un appui sur une canne est indispensable ou lorsque la peau est fragile et l’état général précaire. Lorsque c’est possible, un fixateur radioradial est mieux toléré qu’un fixateur radiocarpien en raison du risque de SDCR 1.
Mais c’est bien l’ostéosynthèse par plaque antérieure qui a révolutionné la prise en charge de ces fractures, notamment en termes diminution des complications (cals vicieux). Le verrouillage mono ou polyaxial des vis dans la plaque et l’utilisation de techniques mini invasives (arthroscopie, respect du carré pronateur) sont des adjuvants coûteux mais qui semblent apporter un bénéfice réel au patient grâce à une mobilisation rapide (figure 2).
Enfin, les patients les plus âgés mais autonomes et qui présentent des fractures irréparables par ostéosynthèse, fût-elle verrouillée, peuvent exiger un remplacement hémiprothétique, à l’instar de ce qui se fait pour l’épaule. Cette solution nouvelle, techniquement facile, suivie d’une rééducation rapide, permettrait de recouvrer une autonomie plus rapide (figure 3).
D’après la conférence du Dr.Philippe Livernaux
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