LA QUESTION ne date pas d’hier. Pour traiter une sténose carotidienne, que choisir entre la voie chirurgicale et l’approche endovasculaire ? S’il était connu que le risque de resténose est plus élevé à court terme avec le traitement endovasculaire, on ne savait grand chose sur l’évolution à plus long terme. L’étude CAVATAS, qui vient de faire l’objet de deux articles dans le Lancet, apporte des éléments de réponse nouveaux. L’équipe britannique dirigée par Martin Brown a ainsi montré qu’à 5 ans de l’intervention, le risque de sténose sévère ≥70% est près de trois fois plus élevé qu’après endartériectomie.
Plus de 410 patients ayant une sténose carotidienne ont été randomisés en deux groupes entre 1992 et 1997 : 200 dans le groupe traitement endovasculaire, 213 dans le groupe endartériectomie. Au cours d’un suivi clinique médian de 5 ans avec une imagerie par échodoppler à 4 ans, l’étude a évalué plusieurs paramètres : incidence d’une resténose carotidienne, facteurs de risque de resténose, effet de l’utilisation de stents dans le cadre d’un traitement endovasculaire, risque associé d’événements cérébro-vasculaires.
Le tabagisme, un facteur de risque.
L’incidence de la resténose s’est révélé de 30,7% dans le groupe endovasculaire à 5 ans, tandis qu’elle était de 10,5% dans le groupe endartériectomie. Il est apparu qu’à 1 an, la resténose était associée à un risque majoré d’événements cérébro-vasculaires homolatéraux, c’est-à-dire d’accidents vasculaires ischémiques (AVC) transitoires ou constitués. En revanche, l’augmentation du seul risque d’AVC constitués n’était pas significatif. Qu’il soit ancien ou actif, le tabagisme est bel et bien un facteur de risque indépendant de resténose. Quant aux stents, ils semblent diminuer significativement le risque de resténose sévère (≥70%). Les auteurs indiquent à ce titre qu’il est nécessaire d’évaluer les techniques de stents modernes avant de pouvoir conclure à une supériorité de la chirurgie.
The Lancet, édition en ligne du 29 août 2009.
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