Le signe le plus fiable pour le diagnostic de prolapsus est la découverte, par la patiente, d’une boule vaginale en faisant sa toilette. Il s’agit sinon de l’existence de signes fonctionnels, non spécifiques, soit vésicaux (pollakiurie, impériosités ou dysurie, impression de résidu vésical) soit anorectaux (difficultés d’exonération témoignant d’une constipation terminale), soit pelviens (pesanteurs, douleurs). L’examen clinique, réalisé à la suite d’une plainte de la patiente ou de façon systématique permet de savoir quel est l’organe prolabé.
Il n’y a pas de traitement médical du prolapsus, mais il est possible d’améliorer les symptômes : estrogènes locaux qui réduisent la gêne et les faux besoins d’uriner, rééducation périnéale qui peut aider à stabiliser le prolapsus, traitement de la constipation (mucilages, suppositoires pour faciliter l’exonération).
Le seul vrai traitement du prolapsus est chirurgical. L’indication se fonde non pas sur l’existence du prolapsus, mais sur l’importance de la gêne et de l’altération de la qualité de vie : prolapsus extériorisé généralement source d’une forte gêne, signes fonctionnels urinaires ou anorectaux invalidants ; une gêne psychologique ou pendant les rapports sexuels doit aussi être prise en compte.
L’évaluation pré-opératoire comprend un examen clinique complet permettant de distinguer les différents éléments du prolapsus (vessie, utérus, rectum), de rechercher sur vessie pleine une incontinence urinaire masquée par le prolapsus et d’apprécier la qualité des releveurs (qui fait ou non indiquer une rééducation) et du sphincter anal (essentiel avant une cure de rectocèle). L’évaluation fonctionnelle se base sur le bilan urodynamique et la manométrie anorectale (en cas de rectocèle associée). Une dyssynergie anorectale fait indiquer des séances de rééducation afin d’éviter des complications postopératoires. Le bilan morphologique fait appel a minima à une échographie pelvienne afin de rechercher une autre lésion organique, polype vésical, tumeur de l’ovaire ou encore anomalies endométriales. Un frottis est impératif. Une défécographie sera demandée devant une rectocèle très importante pour rechercher un prolapsus rectal interne associé.
Par voie cœlioscopique ou vaginale.
Il existe aujourd’hui deux grandes voies d’abord pour la cure chirurgicale. La voie abdominale, le plus souvent cœlioscopique, qui permet de refaire, grâce à des bandelettes non résorbables, les ligaments utérosacrés (hystérovaginopexie). La rectocèle est stabilisée par des bandelettes postérieures, fixées sur les releveurs ou sur le rectum (rectopexie). La voie vaginale, ou voire basse, consiste à remonter les organes en les fixant avec des plaques prothétiques au petit ligament sacrosciatique. En cas de rectocèle, si l’intervention se fait par voie basse, les plaques ne sont pas indiquées en première intention. L’hystérectomie n’est pas envisagée lorsque l’utérus est sain.
La voie abdominale est rapportée dans les études comme la plus solide et la plus durable et est de ce fait préférée chez les femmes de moins de 65 ans. La voie vaginale, moins invasive, est préférée après 75 ans. Entre 65 et 75 ans, le choix de la voie d’abord dépend des antécédents, de la qualité des tissus et de l’expérience du chirurgien.
Le risque de récidive est faible (<10% avec plus de 15 ans de recul) et il n’est pas licite de retarder le moment de l’intervention si la patiente est gênée, quel que soit son âge. Chez les femmes jeunes, de moins de 40 ans, la cure de prolapsus sera différée en cas de désir d’enfant. Si une grossesse survient chez une femme opérée, un accouchement par césarienne est recommandé.
Concernant l’incontinence urinaire (IU) éventuellement associée, deux situations font désormais l’objet d’un consensus. Lorsqu’une IU d’effort est rapportée par la patiente, la cure du prolapsus et celle de l’IU d’effort sont réalisées dans le même temps opératoire. En l’absence d’incontinence urinaire rapportée ou masquée par le prolapsus, seul le prolapsus est traité, aucune chirurgie préventive de l’incontinence urinaire n’est pratiquée.
L’attitude est plus débattue en cas d’IU d’effort non rapportée mais masquée (découverte lors de l’examen clinique vessie pleine); certaines équipes préconisent de traiter le prolapsus et l’IU dans le même temps, d’autres estiment que l’IU ne persistera pas toujours après la cure du prolapsus et préfèrent traiter dans un deuxième temps l’IU si elle est toujours présente. Cette stratégie en deux temps est rendue possible par le développement des bandelettes, posées par un geste simple, différent du précédent. La décision dépend des souhaits de la femme et de facteurs pronostiques (mobilité urétrale, contractilité vésicale).
La morbidité per et postopératoire est limitée quand l’indication est bien posée et le chirurgien entraîné. Il est important de revoir la patiente très rapidement après l’intervention en cas de signe clinique (leucorrhée abondante par exemple).
Les troubles urinaires liés à une hyperactivité vésicale ne sont pas une contre-indication à la cure de prolapsus. S’ils ne régressent pas en postopératoire, ils seront traités pour leur propre compte : anticholinergiques, rééducation, neuromodulation S3 ou encore injection détrusorienne de toxine botulique.
D’après un entretien avec le Pr Pierre Costa, hôpital Carémeau, CHU de Nîmes.
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