La présence d’un foramen ovale perméable (FOP), qui concerne un individu sur cinq, n’est pas pathologique en elle-même mais peut le devenir dans certaines situations conduisant à une augmentation de la pression au niveau de l’oreillette droite.
C’est le cas du syndrome de platypnée-orthodéoxie, caractérisé par une dyspnée et une désaturation survenant en position debout ou assise et s’améliorant avec le décubitus. Ce syndrome, rare mais sans doute sous-estimé, touche surtout des sujets âgés et est favorisé par une condition anatomique particulière : une aorte déroulée qui vient alors appuyer sur l’oreillette droite et réorienter le flux. "Ce syndrome, en l’absence d’autre étiologie à la désaturation, représente la seule indication reconnue et remboursée de la fermeture du FOP", rappelle le Pr Meyer Elbaz. La procédure est rapide, peut se faire sous anesthésie locale ou générale selon le type de guidage échographique et les complications sont rares. Après pose de la prothèse, la resaturation est généralement immédiate et permanente".
Autre situation à risque : la pratique de la plongée sous-marine, où la présence d’un FOP est associée à un risque accru d’embolie gazeuse. Dans ce contexte, "il n’est toutefois pas recommandé de réaliser un dépistage systématique d’un FOP, ni, après un accident de désaturation, de fermer un FOP éventuel", résume le Pr Elbaz.
En pratique clinique, la question de la fermeture ou non d’un FOP se pose essentiellement, en raison de leur fréquence, après un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) cryptogénique. La présence d’un FOP, selon différentes études, est associée à une augmentation du risque d’AVC (par un facteur 4) et de récidive d’AVC.
Dans ce cadre, la certitude diagnostique est un préalable indispensable à toute réflexion. La réalité de l’AVC ou de l’AIT doit être attestée par un examen d’imagerie et son caractère cryptogénique par la négativité d’un bilan étiologique complet, incluant la recherche d’une maladie générale et d’une thrombophilie, ce qui n’est pas toujours facile chez un patient sous anticoagulant. Ce bilan doit en outre être rapidement réalisé, afin de ne pas méconnaître une dissection artérielle par exemple.
"Pour les sociétés savantes de cardiologie, nord-américaine, européenne ou française, la fermeture du FOP n’est pas recommandée en première ligne après un premier AVC, rappelle le Pr Elbaz. Elle est en revanche préconisée en cas de récidive, a fortiori lorsque le FOP est associé à un anévrisme du septum interauriculaire, si le reste du bilan étiologique -complet et précoce- est négatif".
Quelles évolutions à la lumière des données récentes ? « L’étude de Meier (1) confirme l’absence de bénéfice de la fermeture systématique des FOP chez des patients ayant un AVC certain, confirmé par une imagerie et un bilan étiologique négatif à l’exception du FOP. Les résultats de l’étude RESPECT (2) montrent une différence significative en faveur du bras fermeture versus antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant en perprotocole, bénéfice qui n’est pas retrouvé en intention de traiter. L’analyse doit préférentiellement être faite en perprotocole, car un certain nombre de patients ont fait une récidive d’AVC dans l’attente de la fermeture du FOP", estime le Pr Elbaz.
Le sujet n’est donc pas clos et l’étude CLOSE, réalisée dans le cadre d’un PHRC national, pourrait apporter des éléments de réponse. Les inclusions sont en cours, les patients sont randomisés, fermeture versus traitement médical, avec deux bras thérapeutiques, antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant.
D’après un entretien avec le Pr Meyer Elbaz, CHU Toulouse
(1) Meier B et al. NEJM 2 013 ; 368 (12) : 1 083-91
(2) Carroll JD et al. N Engl J Med 2 013 ; 368 : 1092-1100
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