Prévenir les échecs

Dans les pays Anglo-Saxons, le taux d’échec en chirurgie ambulatoire est estimé entre 0,9 et 9,4 % (1). 

Les premiers facteurs de retard à la sortie ou de réhospitalisation (2) sont les saignements (3 à 12 % des patients), la douleur postopératoire, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO). L’incidence est de 30 % pour la douleur modérée à sévère et de 5-10 % pour la douleur sévère. Les facteurs favorisants sont le sexe féminin, l’absence de tabagisme, les antécédents de mal des transports et de NVPO. La prophylaxie par anti-émétique est recommandée pour les interventions à risque (laparoscopie, ORL, chirurgie plastique, ophtalmologie).

L’incidence extrêmement faible des complications graves et des décès est une constante qui apparaît au travers des études avec cohortes importantes de patient de tous âges. L’enquête SFAR-Inserm de 2006 (3) consacrée à la mortalité péri-anesthésique, montrait qu’il n’y avait pas de décès relié à une anesthésie réalisée dans le cadre de l’ambulatoire. Dans une étude regroupant 38 958 patients le risque de décès en chirurgie ambulatoire dans les 30 jours suivant l’acte était de 1/11 273 patients (4), notons toutefois que l’incidence des infarctus du myocarde, AVC et embolie pulmonaire est inférieure à celle retrouvée dans une cohorte de non opérés.

Facteurs de risque

L’étude de Fleisher (5) a montré que sur plus de 500 000 patients (tableau 1), l’âge avancé (85 ans) avec des comorbidités ; une hospitalisation dans les 6 mois précédant; la réalisation de l’acte au cabinet du praticien ou en milieu hospitalier ainsi qu’une chirurgie invasive, étaient des facteurs favorisants une réhospitalisation dans les 7 jours. C’est pourquoi, lors de la consultation de pré-anesthésie, il faudra se montrer prudent et notamment face aux patients obèses (IMC› 50), aux sujets âgés (› 75 ans) hypertendus, les greffés cardiaques à risque de coronaropathie et/ou d’insuffisance rénale, les porteurs de stent avec ischémies récentes et ceux présentant des apnées du sommeil à risque d’intubation difficile. Les fumeurs peuvent présenter un risque de surinfection.

Et après

Le retour à domicile doit être accompagné, le patient devra éviter de conduire pendant 24 heures. Les structures hospitalières doivent gérer l’orientation des patients. Pour cela, elles devront mettre à disposition des patients le numéro de téléphone et l’adresse des urgences. La rédaction commentée d’une ordonnance pour gérer les traitements et la prise postopératoire des antalgiques est nécessaire.

La prévention des problématiques sociales (isolement, handicap) est une exigence de qualité. Pour y répondre, le centre hospitalier privé Saint-Grégoire a établi un partenariat avec une société privée Carpe Diem qu’il rémunère (22,50 euros) pour les patients isolés mais autonomes dans un rayon de 20 km après endoscopie, chirurgie de la cataracte ou du membre supérieur : elle comprend la visite à domicile (sans acte infirmier) d’un aide soignant le soir de l’intervention pour vérifier l’état du patient, la reprise des traitements et la qualité de l’analgésie.

Une traçabilité des interventions et un retour auprès des praticiens sont assurés.

CHP Saint-Grégoire, Vivalto Santé, Saint-Grégoire

(1) Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery—a prospective study. Can J Anaesth 1998;45:612-9

(3) Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087-97

(2) Coley KC , Williams BA, DaPos SV, et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth 2002;14:349-53

(4) Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993;270:1437-4

(5) Fleischer LA, Pasternak LR, Herbert R, Anderson GF. Inpatient hospital admission and death after outpatient surgery in elderly patients: importance of patient and system characteristics and location of care. Arch Surg 2004;139:67-72