Initialement, tous les patients qui avaient au moins deux artères épicardiques atteintes étaient classés dans un même groupe de gravité. Peu à peu, les scores de risque sont venus affiner l’évaluation et individualiser les patients pluritronculaires à haut risque et ceux à bas risque. Les scores cliniques les plus utilisés sont l’EuroSCORE II et le STS score qui listent différents paramètres susceptibles d’augmenter le risque interventionnel. Le score angiographique le plus employé est le SYNTAX score qui évalue la sévérité des lésions coronaires, leur longueur, l’importance des calcifications, leur localisation (bifurcation, tronc commun…), leur chronicité, l’existence de thrombus… Le score SYNTAX II associe les paramètres cliniques (notamment la fraction d’éjection) au SYNTAX angiographique.
Le calcul des différents scores permet de guider le choix thérapeutique : traitement médicamenteux pour les patients qui ne peuvent pas avoir de revascularisation, angioplastie avec pose de stents, chirurgie de pontage.
L’idée de base depuis de nombreuses années est de privilégier le pontage chez le patient pluritronculaire à très haut risque angiographique (score SYNTAX› 33) et l’angioplastie avec pose de stents chez le patient à risque bas ou intermédiaire (score SYNTAX ‹ 33). « C’est une aide à la décision, mais il ne faut pas être trop dogmatique, déclare le Pr Didier Carrié. Car rien n’est si simple. Il faut tenir compte des scores cliniques et notamment de l’EuroSCORE II et du SYNTAX II ».
Généralement le pontage est indiqué dans la tranche d’âge 65-80 ans. Un patient très âgé avec un SYNTAX très élevé devrait, classiquement, être orienté vers la chirurgie ; mais si le risque clinique est élevé, il faudra privilégier l’angioplastie avec stents. De même pour les sujets jeunes avec SYNTAX élevé car la durée de vie moyenne d’un pontage est d’environ 15 ans.
Une chirurgie maîtrisée, des stents de plus en plus performants
Côté chirurgie, les pontages sont aujourd’hui relativement bien supportés et il y a de moins en moins de troubles cognitifs après circulation extracorporelle (CEC). Les pontages artériels ont un taux de perméabilité plus important que les pontages veineux.
Côté angioplastie, après la dilatation au ballonnet, la pose de stents nus et les stents actifs de 1re et 2e génération, on est aujourd’hui dans la troisième génération de stents actifs sans ou avec polymère biodégradable. La quatrième génération de stents s’annonce déjà ; ils seront totalement résorbables en 1 à 3 ans.
Deux travaux importants concernant les stents de deuxième génération à libération d’everolimus versus chirurgie de pontage ont été présentés à l’ACC en mars 2015 et publiés dans le New England Journal of Medicine. Le premier travail concerne un registre de plus de 18 000 patients (1). Le second est une étude randomisée prospective (438 patients dans le groupe everolimus ; 442 dans le groupe pontage) [2]. L’intérêt du score SYNTAX continue à se vérifier dans ces deux études. Le nombre d’événements à 4 ans en termes de revascularisation myocardique est un peu plus élevé dans le groupe angioplastie avec stents chez le patient pluritronculaire, d’autant plus que le sujet est diabétique, mais les résultats sont identiques sur le plan de la mortalité, ce qui n’était pas le cas avec les stents de première génération.
Ces études confirment l’efficacité des stents mais aussi la place toujours actuelle de la chirurgie de pontage.
(1) Bangalore S et al. N Engl J Med 2015;372:1213-22
(2) Park SJ et al. N Engl J Med 2015 ;372:1204-12
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