On ne doit sacrifier ni la vision, ni l’esthétique

On parle de grand enfant entre les âges de 6 et 12 ans. Si l’amblyopie est fonctionnelle, on peut dire qu’il faut traiter jusqu’à 7 ans et qu’on peut essayer jusqu’à 9 ans. Après cet âge, l’efficacité d’un traitement est exceptionnelle.

Face à un enfant amblyopique, il faut rechercher une cause évidente. Ce peut être un trouble réfractif (l’œil le plus amétrope est amblyope : malgré la correction optique idéale, il voit mal) ou un strabisme non alternant. Il faut bien sûr rechercher une cause organique : lésion de la rétine, de la macula, du nerf optique… « Il ne faut surtout pas oublier, insiste le Dr Laurent Laloum, que même lorsqu’il existe une cause organique, l’amblyopie a toujours une part fonctionnelle qui est réversible par le traitement ».

Le concept du traitement est de forcer l’œil amblyope à « travailler ».Le traitement d’une amblyopie profonde débute toujours par une occlusion sauvage, c’est-à-dire nuit et jour, avec des patchs collés sur l’œil sain. Une exception cependant : quand il n’y a pas de strabisme, le patch collé sur l’œil sain peut en provoquer un. « Dans ce cas, précise le Dr Laloum, il faut débuter le traitement par une occlusion intermittente pendant la journée avec une pause sans patch pendant une à deux heures. Si les progrès sont inexistants, il faut envisager les patchs permanents en ayant informé le patient et ses parents du risque de strabisme. Les progrès réalisés avec ces patchs sont plus rapides que ceux des patchs intermittents ; l’enfant est gêné moins longtemps. »

La pénalisation, une méthode efficace

Neuf fois sur dix, il est possible de remplacer l’occlusion intermittente par une pénalisation, c’est-à-dire une correction optique volontairement fausse de l’œil dominant. L’enfant utilise son œil amblyope pour fixer, ce qui le rééduque. Cette méthode est peu pratiquée en France sous prétexte que l’enfant peut prendre l’habitude de regarder au-dessus de ses lunettes. Pour le Dr Laloum, le principe (inventé par JB Weiss) est excellent, mais il faut systématiquement prévenir les parents qu’ils doivent guetter si leur enfant regarde par-dessus ses lunettes afin d’immédiatement corriger le problème en collant sur le dessus des lunettes un gros bourrelet (papier essuie-tout + adhésif), empêchant de regarder par-dessus. Car une fois l’habitude prise, il est trop tard.

Le traitement d’une amblyopie légère, comme celui d’entretien d’une amblyopie guérie ou presque, doit faire surtout appel aux pénalisations de Weiss.

Pour témoigner de l’intérêt de la pénalisation, le Dr Laloum prend l’exemple suivant. Il s’agit d’un enfant de 5 ans qui présente un strabisme E T10 E T12, pas de stéréoscopie, une hypermétropie de + 4 à droite/ + 6 à gauche, et une amblyopie à 7/10° OG. Il porte, en général, la correction optique totale, donc + 4 / + 6, qui est un des dogmes strabologiques en vigueur, et subit une occlusion intermittente de l’œil droit. On peut supprimer l’occlusion intermittente et la remplacer par une surcorrection de + 2 OD, c’est-à-dire prescrire + 6 / + 6. L’enfant utilise alors forcément son œil gauche pour la vision de loin, et l’œil droit reste dominant de près.

Non seulement ces nouvelles lunettes le forcent à alterner, mais encore, la surcorrection réduit l’angle du strabisme en vision de près (en fait dès 60 à 90 cm). Outre le bénéfice esthétique, il n’est pas rare que l’on découvre, lors de l’examen suivant, l’apparition d’une stéréoscopie en vision de près. En effet, la réduction de l’angle du strabisme augmente singulièrement les chances de fusionner les images des deux yeux, lorsque l’angle initial est faible et lorsque le strabisme était apparu après l’âge de 2 ans.

« Les médecins ont la culture de se battre pour guérir les amblyopies, pour le plus grand bénéfice de leurs patients, conclut le Dr Laloum. Il leur manque parfois la conviction qu’il est tout aussi essentiel de corriger une disgrâce physique lorsqu’elle est due à un strabisme. Il n’y a pratiquement aucun vrai strabisme qui soit inopérable ».

Entretien avec le Dr Laurent Laloum, strabologie, neuro-ophtalmologie.

www.strabisme.fr