Le laser femtoseconde change la donne

« Le laser femtoseconde n’est pas une technique qui a pour but de remplacer la chirurgie classique de la cataracte, qui se fait toujours grâce à la pulvérisation du cristallin par les ultrasons. Le laser est un temps préparatoire qui va permettre d’améliorer, grâce à l’automatisation, le geste manuel », explique le Pr Christophe Baudouin, chef du service 3 à l’hôpital des Quinze-Vingts à Paris et directeur de recherche à l’Institut de la Vision.

L’hôpital des Quinze-Vingts dispose d’une certaine expertise dans l’usage du laser femtoseconde. « Entre 2012 et 2014, nous avons pu tester les quatre machines aujourd’hui disponibles sur le marché. Au final, nous en avons acheté une en 2014, en privilégiant certains paramètres principalement liés à l’ergonomie. Mais globalement, ces quatre machines sont de très bonne qualité », souligne le Pr Baudouin, en reconnaissant que le laser femtoseconde reste pour l’instant peu utilisé en France. « On trouve des machines dans quelques CHU ou certaines cliniques, souligne-t-il. Mais, à mon avis, cela devrait évoluer au cours des années à venir. Même si cela doit se faire beaucoup moins vite, notamment en raison du coût très élevé du matériel, on devrait connaître la même évolution qu’avec la chirurgie réfractive, où la découpe manuelle a fini par être très souvent remplacée par le laser ».

Selon le Pr Baudouin, le laser femtoseconde ne s’adresse pas à tous les patients opérés de la cataracte. « Cela peut avoir un intérêt pour les 20 à 30 % de patients pour lesquels on va utiliser des implants qui ont une vocation réfractive avec une correction optique maximale. L’usage du laser femtoseconde est vraiment lié au choix de l’implant. C’est logique d’utiliser cette technique quand on a un implant très exigeant : par exemple des implants dits « premium », comme des implants multifocaux, des implants toriques ou des implants multifocaux toriques ».

Le Pr Baudouin reconnaît qu’il est bien sûr tout à fait possible de faire de la chirurgie de la cataracte de grande qualité, y compris avec des implants premium, sans le laser femtoseconde. « Mais celui-ci présente quand même, grâce à l’automatisation, un certain nombre d’avantages, essentiellement pour l’incision, l’ouverture de la capsule antérieure et la préfragmentation du noyau cristallin. Ensuite, on obtient une délivrance d’ultrasons qui aura été diminuée grâce ou par le laser, ce qui donne un avantage théorique », indique le Pr Baudouin, en insistant sur la reproductibilité du geste. « Il sera plus précis et l’ouverture de la capsule sera plus ronde, centrée, et surtout parfaitement reproductible ».

Le principal handicap, aujourd’hui, est celui du surcoût, la machine restant d’un prix assez élevé. « Il y a non seulement l’achat de la machine mais aussi tous les dispositifs jetables qu’il faut utiliser pour chaque intervention et chaque œil. Ce surcoût n’est pour l’instant pas pris en charge par l’assurance-maladie et reste à la charge du patient, au même titre que les implants premium, qui commencent à être remboursés par certaines mutuelles. Sinon, en dehors du coût, l’utilisation du laser femtoseconde demande aussi plus de temps puisqu’on fait deux gestes au lieu d’un », souligne le Pr Baudouin.

Egonomie du bloc

L’achat de la machine oblige aussi à mener une réflexion sur l’ergonomie du bloc opératoire. « C’est un point important à prendre en compte. En général, il existe deux options. La première est d’installer la machine dans une des salles d’opération où passent successivement tous les patients devant bénéficier du laser. La deuxième est d’avoir une salle dédiée pour faire la procédure laser, les patients allant ensuite dans les différentes salles d’opération. Dans ce cas, un même opérateur peut éventuellement faire des procédures pour plusieurs autres opérateurs. Aux Quinze-Vingts, on a choisi d’avoir une salle dédiée et on distribue sur les autres salles. Mais ce choix a été dicté pour des questions d’organisation. En fait, il n’y a pas une option meilleure que l’autre. Tout dépend de l’organisation et de l’ergonomie du bloc opératoire ».

D’après un entretien avec le Pr Christophe Baudouin, chef du service 3 à l’hôpital des Quinze-Vingts à Paris et directeur de recherche à l’Institut de la Vision