La donne a changé avec les résultats de SYNTAX

L’angioplastie du tronc commun est retrouvée chez 4 à 6 % des patients qui bénéficient d’une coronarographie. La lésion est rarement isolée, souvent associée à des atteintes tritronculaires. Sans traitement interventionnel, elle est responsable d’un taux de mortalité de 30 à 50 % à 3 ans. « Les indications ont considérablement évolué depuis 5 ans, lors des résultats de l’étude SYNTAX (1), précise le Pr Didier Carrié. Cette étude randomisée pontage versus stent actif a montré d’excellents résultats car étaient équivalents à ceux du pontage en terme de morbimortalité si le SYNTAX score (score d’évolutivité angiographique) était ‹ 32 ».

SYNTAX score ‹ 32

SYNTAX, étude de référence, prospective randomisée multicentrique internationale ayant inclus 1 800 patients porteurs de lésions tritronculaires ou ayant une atteinte isolée du tronc commun. Deux bras à l’étude : angioplastie - stent actif et pontage. Les critères de jugement étaient les événements cardiaques et cérébraux vasculaires à 1 an (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events, MACCE). Au bout d’une année, la non-infériorité des stents n’était pas prouvée et la morbimortalité était équivalente dans les deux groupes. Les analyses de sous-groupes ont alors été envisagées. Pour les scores SYNTAX faibles (‹22) le taux de MACCE était supérieur dans le groupe chirurgie. Entre 23 et 32, les résultats sont équivalents pour les deux techniques. À 5 ans, selon les résultats présentés à ESC 2012, il apparaît que chirurgie et stenting actif sont équivalents dans la sous-population des patients porteurs d’une lésion isolée du tronc commun gauche (TCG). À 5 ans encore, le taux d’AVC est équivalent dans les deux groupes (3,7 pour la chirurgie et 2,4 pour le stenting). Globalement, les sujets stentés ont fait l’objet de procédures de revascularisation répétées plus fréquentes que les patients chirurgicaux (23 versus 19 %) si leur score angiographique était élevé.

Pour l’instant, les recommandations européennes (2) préconisent avec un niveau de grade IA la revascularisation par voie chirurgicale de tous les patients tritronculaires ou présentant une sténose du Tronc coronaire gauche (TCG). Pour ces derniers, l’angioplastie est une alternative classe 2a B. En présence d’une atteinte bi ou tritronculaire avec atteinte du tronc commun et dont le SYNTAX score est ‹ 32, l’angioplastie percutanée est une alternative classe 2b B.

La lésion distale du TCG est la plus complexe

L’histoire ne s’est pas faite en un jour. La supériorité des stents actifs sur les stents nus devait être démontrée. « Certains experts français, explique D. Carrié, ayant une expertise au niveau des bifurcations d’artères plus distales ont commencé au début des années 2000 à dilater des TCG avec des stents nus puis l’arrivée des stents actifs apparus en 2003-2004 a remodelé le paysage de l’angioplastie en général et celle du tronc commun en particulier. De nombreuses publications ont alors montré que leur utilisation diminuait le taux de resténose ». L’analyse française FRIEND (3) publiée en 2009 et qui fut l’une des premières études multicentrique a montré que la pose de stents actifs au niveau du TCG donnait d’excellents résultats immédiats et à moyen terme chez des patients porteurs d’une sténose du TCG (›50 %) et suggéraient que cette technique pouvait chez certains patients être une alternative au pontage. 151 patients avaient été analysés et 100 d’entre eux présentaient une sténose de la partie distale du TCG. Après un suivi de 3 ans, la mortalité cardiaque était de 3,3 %, le taux de MACCE de 21 % et le taux de survie de 93,3 % (4). L’étude SYNTAX concernait les stents actifs de première génération. L’analyse des résultats à long terme de l’étude EXCEL qui évalue respectivement l’angioplastie avec stent actif de deuxième génération et la chirurgie de pontage sur la mortalité totale à 3 ans chez 2 600 patients ayant une sténose du TCG affinera probablement encore la discussion. En attendant les études avec les stents résorbables de troisième génération…

Soulignons qu’il existe trois niveaux anatomiques dans le TCG : l’ostium, le corps proprement dit et la partie distale. Dans 70 à 80 % des cas, les lésions affectent la partie distale plus complexe à dilater puisqu’elle donne naissance à l’Interventriculaire antérieur (IVA) et la circonflexe.

Faut-il poser un ou deux stents si la lésion du tronc commun atteint la bifurcation ?

«Un seul suffit dans 70 % des cas, répond D. Carrié. La pose de plusieurs stents à ce niveau est une procédure complexe et responsable d’un taux de resténose plus élevé ».

D’après un entretien avec le Pr Didier Carrié, Chef du service de cardiologie, Hl Rangueil, Toulouse

(1) Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360(10):961-72

(2) Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Kolh P, Wijns W, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010:S1-S5

(3) Carrié D et al. Twelve month clinical and angiographic outcome after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis with paclitaxel-eluting stents--results of the multicentre FRIEND registry. EuroIntervention 2009 Jan;4(4):449-56

(4) Carrié D et al. early and longterm results of unprotected left main coronary artery stenosis with paclitaxel-eluting stents : the FRIEND. Eurointervention 2011;7:680-88

(5) Park DW et al. Long-Term Safety and Efficacy of Stenting versus Long-Term Safety and Efficacy of Stenting versus Long-Term Safety and Efficacy of Stenting versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease : 5 years results from the MAINCOMPARE. Journal of the American College of Cardiology 2010(2);56