Hidradénite suppurée ou maladie de Verneuil (3)

Échelles

Les échelles de gravité telle que la classification de Hurley, déjà ancienne, restent utiles comme guide pour choisir entre traitement médical ou chirurgie limitée au stade 1 et chirurgie radicale d’exérèse au stade3.

Le score de Sartorius est plus efficace pour suivre l’évolution sous traitement. Une échelle de douleur et une échelle de qualité de vie peuvent également être utiles particulièrement dans les essais thérapeutiques.

Stratégie

Stratégie thérapeutique : approche médico chirurgicale.

Le traitement dépend du stade évolutif et de l’évolutivité de la maladie ainsi que des objectifs du patient. La guérison définitive peut être le résultat d’une exérèse chirurgicale large qui n’est à envisager qu’en cas de maladie avancée. Dans les formes modérées, les plus fréquentes, les traitements médicaux et chirurgicaux doivent être utilisés en combinaison simultanée ou successive.

Phases aiguës

Traitements des phases aiguës

Certains patients souffrent de nodules douloureux récurrents sans tendance spontanée à l’ouverture mais ont aussi des périodes plus ou moins prolongées de rémission. Ils peuvent bénéficier de traitements à court terme.

Les traitements topiques antiseptiques et antibiotiques ne sont pas utiles du fait de la profondeur des lésions.

Une courte cure d’antibiotiques systémiques peut éviter l’évolution vers l’abcédation d’un nodule. L’association Amoxicilline acide clavulanique, à dose forte, à condition d’être utilisée dès les premiers symptômes voire avant en cas de signes prémonitoires connus du patient est ici utile.

Les corticoïdes intralésionnels, par exemple triamcinolone 5 à 10 mg ont été proposés. Une alternative est la corticothérapie générale de courte durée.

L’incision et le drainage sont malheureusement nécessaires si un traitement « abortif » n’a pas été utilisé ou n’a pas été efficace ; il permet un soulagement immédiat de la douleur ; le méchage de routine, extrêmement douloureux lors du changement de la mèche, doit le plus souvent être évité.

Phase chronique

Options thérapeutiques en phase chronique

Traitements médicaux :

- Les antibiotiques ont mauvaise réputation car ils sont mal utilisés : sur la foi de prélèvements bactériologiques positifs à S. aureus, des antibiotiques antistaphylococciques à spectre étroit sont utilisés : ils sont sans intérêt. Le spectre antibiotique doit être large, englobant les bacilles à gram négatif et les anaérobies. Le métronidazole peut être utile. En cas de maladie sévère, très inflammatoire, l’association clindamycine et rifampicine pendant plusieurs semaines ou mois entraîne des améliorations importantes voire des rémissions complètes de longue durée. Dans ce cas, un traitement d’entretien par cyclines ou long cours permet de retarder ou de supprimer les récidives. Lorsque la chirurgie est indiquée pour un stade 3 ou un stade 2 avancé, un tel traitement permet d’alléger le geste et de prévenir les complications infectieuses postopératoires.

- Les anti-TNF. Plusieurs observations et courtes séries ont montré un effet positif de l’étanercept, de l’Infliximab et de l’adalimumab dans des cas de sévérité moyenne ou importante. L’efficacité est certaine mais n’est pas aussi spectaculaire que l’enthousiasme initial a pu le faire croire. Des séries faisant état d’un faible nombre de résultats positifs et de nombreux effets secondaires ont été publiées ; Un essai contrôlé a montré une efficacité mais sans réussir à établir la supériorité sur le placebo. Il s’agit donc actuellement d’une thérapeutique expérimentale dont la supériorité sur les antibiotiques parait peu probable et dont les effets secondaires potentiels sont importants ; c’est un traitement de recours en deuxième intention.

- La toxine botulique en injection locale peut entraîner une amélioration.

- Les anti-androgènes sont en règle inefficaces sauf chez de rares patientes et à doses très élevées.

- L’isotrétinoïne est inefficace et parfois aggravante. Quelques observations de succès avec l’étrétinate ou l’acitrétine ont été rapportées. La dapsone a été utilisée avec de bons résultats mais, compte tenu de ses effets secondaires potentiels, est difficile à utiliser.

- La radiothérapie est utilisée Outre-Rhin ; le risque spontanément élevé de cancers devrait la faire rejeter.

- La photothérapie dynamique est un échec, prévisible vu la profondeur des lésions.

Traitement chirurgical

Ce type de traitement doit être pratiqué par un chirurgien connaissant bien cette maladie.

Interventions limitées (excision locale avec fermeture primitive) : lorsque l’atteinte cutanée est limitée, particulièrement en cas d’abcès récidivant dans la même localisation, une excision locale a l’avantage d’une faible morbidité ; elle est extrêmement utile si l’indication est bien posée.

Exérèse large (figure) : c’est la seule solution au stade 3 ; elle a mauvaise réputation auprès des patientes qui craignent son caractère « mutilant ». En fait, pratiquée par des mains expertes, ce peut être une « renaissance » pour beaucoup de patients désocialisés par une maladie extrêmement éprouvante : excision radicale avec cicatrisation « dirigée » ou greffe. L’étendue de l’excision doit être adéquate en largeur et en profondeur de façon à enlever toutes les lésions suppurantes ainsi que les fistules et les sinus mais aussi dans la mesure du possible toutes les glandes apocrines de la zone de façon à éviter les récidives.

Les récidives peuvent survenir dans tous les cas, parfois à cause d’une exérèse insuffisamment large, parfois à cause de la présence de glandes apocrines en situation aberrante. Le taux de récidive après exérèse large bien faite est inférieur à 30 %.

Lasers

Le laser CO2 a été utilisé. Les avantages par rapport à la chirurgie classique sont controversés. Les résultats du Nd Yag ne sont pas convaincants.

L’épilation au laser visant à prévenir l’apparition de nouvelles lésions dans les formes mineures est une méthode à l’étude.

Conclusion

Cette maladie est orpheline, non du fait de sa rareté : elle est fréquente, mais du fait de sa méconnaissance et d’une prise en charge inadaptée. Les traitements ne sont pas curatifs, mais correctement utilisés, ils transforment la vie et permettent une vie sociale et affective que la maladie de Verneuil compromettait gravement