Il s’agit de la plus vaste étude randomisée contrôlée comparant ces deux techniques chirurgicales. Elle porte sur 137 diabétiques dont l’Indice de masse corporelle (IMC) à l’inclusion allait de 27 à 43 kg/m2 (IMC moyen : 36±3,5 kg/m2) ; plus d’un tiers (36 %) avait un IMC inférieur à 35 kg/m2. L’HbA1c était en moyenne de 9,3 % à l’inclusion.
Parmi ces diabétiques, 5 % dans le bras médical contre 37 % dans le bras by-pass et 25 % dans le bras gastrectomie sont à l’objectif d’HbA1c prédéfini inférieur à 6 % à 3 ans. Le taux de patients à l’objectif à 1 an mais ayant échappé depuis est respectivement de : 80 % dans le bras médical, 24 % dans le bras by-pass et 50 % dans le bras gastrectomie. Dans le même temps, le recours aux antidiabétiques a drastiquement baissé. Initialement, 43 % des patients étaient sous insuline. Ce taux a progressé dans le bras médical (55 %) alors qu’il a littéralement fondu après chirurgie. À trois ans, moins d’un patient sur dix dans les bras chirurgie nécessite de l’insuline (6 % dans le groupe by-pass, 8 dans le groupe gastrectomie). « Ce résultat est d’autant plus remarquable que chez ces sujets d’une cinquantaine d’années ( 48±8 ans) le diabète n’était pas tout récent (8,3±5,1 ans)», souligne PR Schauer (Cleveland).
Parallèlement, les autres facteurs de risque cardiovasculaire, l’IMC, le poids, le taux de triglycérides et de HDLc se sont améliorés. Et si le taux de LDL-C et les pressions artérielles ne diffèrent pas entre les bras, le recours aux antihypertenseurs et aux hypolipidémiants est significativement réduit dans les bras chirurgie.
Enfin, les auteurs pointent un signal intéressant en terme de fonction rénale. On a observé une baisse du rapport albumine/créatinine significative dans les groupes chirurgie. Et l’albuminurie à l’inclusion a plus souvent régressé. Elle s’est normalisée chez 8 sur 13 patients après by-pass, 8 sur 10 patients après gastrectomie versus 1 sur 10 patients du groupe médical.
Par ailleurs, ce suivi est rassurant en terme de sécurité. Sur les 100 patients opérés, seuls 4 ont eu besoin d’une reprise chirurgicale durant la première année. Et plusieurs items de qualité de vie se sont améliorés.
Néanmoins, selon plusieurs commentateurs, avant de recommander la chirurgie bariatrique comme traitement de première intention chez l’obèse, des études multicentriques assorties d’un suivi plus prolongé et d’un bénéfice en terme de morbimortalité cardiovasculaires semblent encore nécessaires.
(*) Schauer PR et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 3-Year Outcomes. N Engl J Med. 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1401329
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