Cinq ans plus tard

Rappelons ici la place de l’association bloqueurs du système rénine-angiotensine, antagoniste calcique et diurétique, l’importance de la spironolactone dans les formes les plus sévères, enfin la nécessité d’une enquête étiologique méthodique car une des présentations cliniques de l’HTA secondaire est justement l’HTA difficile à traiter.

Pas de bénéfice significatif dans Simplicity HTN-3…

L’efficacité de la DNR a été remise en cause suite à l’essai Simplicity HTN-3 dont la particularité a été de soumettre tous les patients à une procédure interventionnelle sans savoir s’il s’agissait d’une DNR ou simplement d’une artériographie. Même si cette étude n’était pas indemne de biais, elle n’a pas confirmé de bénéfice tensionnel significatif et en tout cas bien loin de l’ampleur que laissaient espérer les premiers essais. Ce résultat négatif a illustré la complexité de l’évaluation d’une procédure interventionnelle dans le domaine de l’HTA avec de nombreux facteurs de confusion possibles. Parmi ceux-ci les problèmes d’observance sont majeurs et interfèrent bien entendu avec l’effet pur de la technique.

…Modeste dans DENER-HTN

L’étude française DENER-HTN a contrôlé très strictement le traitement en le standardisant rigoureusement et en évaluant son observance par des dosages sanguins. Cet essai a démontré un effet significatif bien que modeste sur la pression artérielle (de l’ordre de 6 mmHg de baisse de systolique dans le bras DNR). Il faut signaler que cette baisse tensionnelle est obtenue en plus d’un traitement de référence particulièrement bien conduit par des Centres d’Excellence en HTA et que la DNR a été donc évaluée en plus de cette optimisation du traitement. C’est en effet probablement la philosophie qu’il faut conserver pour cette technique qui doit être vue comme complémentaire d’une stratégie médicamenteuse rigoureuse.

Les prérequis ont peu évolué. Rappelons la nécessité d’une anatomie favorable avec 2 reins sans antécédent de geste ou de maladie vasculaire, l’absence de sténose significative et des artères uniques longues et de gros calibre sans variante anatomique. L’insuffisance rénale et l’âge avancé sont deux prédicteurs de mauvaise efficacité de la DNR. Il faut insister sur le fait que cette technique est indiquée chez des patients ayant une HTA résistante c’est-à-dire non contrôlée par la trithérapie détaillée ci-dessus avec, de plus, échec ou inefficacité de la spironolactone. La résistance doit être confirmée par une mesure ambulatoire et une forme secondaire doit avoir été éliminée. Reste le défaut d’observance qui doit être recherché systématiquement.

En termes de sécurité, l’expérience est dans l’ensemble rassurante avec peu de cas rapportés de sténose post-ablation et des complications locales attendues au point de ponction. La DNR n’est pas associée à une dégradation de la fonction rénale.

Identifier les bons répondeurs

Le plus gros problème reste la sélection des cas. En effet toutes les équipes qui ont une expérience de la DNR, rapportent un quart à un tiers des patients répondeurs, certains d’entre eux ayant des réponses spectaculaires. Cela n’est guère surprenant car la physiopathologie de l’HTA est complexe et celle de l’HTA résistante mal connue. Force est de constater que pour l’heure aucun critère fiable ne permet de prédire l’efficacité de la technique ou même de valider que la DNR a été bien faite en per-procédure.

En conclusion, après une période d’engouement sans doute excessive, la DNR subit actuellement un dénigrement sans doute excessif également alors que cette technique peut incontestablement apporter une solution à certains patients, reste à savoir lesquels. Ce sera l’enjeu des années à venir que de pouvoir apporter des critères d’identification des bons répondeurs tout en améliorant l’efficacité et la sécurité des dispositifs. Pour l’heure, cette technique devrait plutôt être mise en œuvre, ou au moins son indication validée, dans les centres ou par les équipes compétentes en HTA.