Est-il bénéfique de vouloir corriger le rythme dans la fibrillation atriale (FA) plutôt que de se limiter à traiter les symptômes ? C’est à cette question que l’essai EAST-AFNET 4 a voulu répondre avec le soutien du ministère allemand de l’Éducation et de la Recherche en incluant 2 789 patients pris en charge pour FA récente (≤ 1 an) dans 135 centres de 11 pays européens.
Au terme d’un suivi médian de 5,1 ans, la réponse est positive avec 21 % d’événements cardiovasculaires en moins, soit 1,1 événement pour 100 personne-années, selon un critère principal composite comportant les décès de cause cardiovasculaire, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou les hospitalisations pour décompensation d’insuffisance cardiaque ou pour syndrome coronarien aigu. L’essai a été interrompu pour efficacité à la troisième analyse intermédiaire.
Jusqu’à présent, les études disponibles n’ont pas permis de conclure au bénéfice à vouloir corriger le trouble du rythme. Pourtant, la prise en charge de la FA n’est pas encore optimale. « 30 à 50 % des patients ayant une FA qui sont traités par anticoagulation adéquate sont hospitalisés ou décèdent dans les cinq ans », rappellent les auteurs. Ici, l’équipe dirigée par le Dr Paulus Kirchhof de Hambourg s’est attachée à tester une introduction précoce du traitement, anticipant un bénéfice maximal, sachant que le risque de complications est plus élevé dans l’année du diagnostic.
Dans le groupe contrôle du rythme (n = 1 395), les patients ont eu dans la très grande majorité (94,8 %) un traitement antiarythmique ou une ablation de la FA, seule une minorité a eu une cardioversion. Dans le groupe traitement standard (n = 1 394), les patients recevaient un traitement ralentisseur de la fréquence cardiaque mais sans contrôle du trouble du rythme.
Nuits d’hospitalisation
Le retour à un rythme sinusal était constaté plus souvent chez les patients du groupe contrôle du rythme (84,9 % à un an, 82,1 % à deux ans) que ceux du groupe soins standards (65,5 % à un an, 60,5 % à deux ans). À deux ans, 88,0 % (n = 1 020/1 159) du groupe correction du rythme et 90,9 % (n = 1 065/1 171) du groupe standard prenaient des anticoagulants oraux.
Dans la troisième analyse intermédiaire à 5,1 ans, 249 patients du groupe contrôle précoce du rythme ont eu un événement cardiovasculaire (3,9 pour 100 personne-années) par rapport à 316 du groupe soins standards (5,0 pour 100 personne-années). Le nombre de nuitées d’hospitalisation n’était pas différent entre les deux groupes (5,8 versus 5,1 par an), « ce qui est rassurant compte tenu de l’excès d’hospitalisation constaté dans deux essais précédents », relèvent les auteurs. De plus, la plupart des patients des deux groupes étaient asymptomatiques (70 %) à deux ans
Concernant la tolérance, sans surprise, les auteurs ont constaté davantage d’événements indésirables graves liés au traitement dans le groupe correction du rythme (4,9 % des patients) par rapport au groupe standard (1,4 %).
L’essai EAST-AFNET 4 conclut au bénéfice à vouloir contrôler le trouble du rythme, ce que les auteurs attribuent à la fois à la prise en compte de la technique d’ablation de la FA et au caractère précoce du traitement, deux points qui n’étaient pas pris en compte dans les études précédentes.
P Kirchhof et al. N Engl J Med, 2020, doi:10.1056/NEJMoa2019422
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