LES DONNÉES ISSUES de nombreux registres et essais cliniques suggéraient que les saignements majeurs constituent un facteur d'accroissement de la morbimortalité aux cours de ces épisodes ischémiques coronaires aigus. Une revue méthodique de la littérature et une méta-analyse ont montré que ces saignements majeurs constituent en réalité un facteur prédictif fort de mortalité hospitalière à 30 jours (1). En effet, sur un total de 10 études analysées, portant sur un effectif global de 133 597 patients, l’incidence des accidents hémorragiques majeurs a été de 2,7 %. Globalement, l’accroissement de mortalité, critère principal de cette méta-analyse, a été de 7,6 % (intervalle de confiance à 95 % : 5,5-10,4) en cas de saignement majeur. Cet accroissement est apparu statistiquement très significatif (p < 0,00001). L’accroissement du risque d’infarctus myocardique et d’accident vasculaire cérébral (AVC), qui constituait le critère secondaire de la méta-analyse, est également apparu augmenté, la différence observée étant la encore statistiquement très significative. Le risque de décès est apparu multiplié par 7,6, le risque d’infarctus par 3 et le risque d’accident vasculaire cérébral par 5.
Eviter le risque de microemboles cérébraux.
Ce dernier risque est globalement faible, de l’ordre de 0,2 à 0,5 % en cas d’angioplastie (2). Mais la morbimortalité des accidents vasculaires cérébraux est élevée et le handicap qu’ils induisent est important. Dans une série de 20 679 patients consécutifs issus d’un centre unique, le risque d’AVC est apparu de 0,44 %. Une analyse multivariée a montré que ce risque est augmenté en cas de diabète, d’hypertension artérielle, d’antécédent d’AVC et d’insuffisance rénale. Lorsqu’un AVC est survenu, la durée du cathétérisme avait été longue, le volume de produit de contraste élevé et l’examen plus volontiers réalisé dans le cadre de l’urgence. L’emploi d’un ballon de contrepulsion diastolique intra-aortique, lui-même facteur de risque d’AVC, était également associé à une augmentation de ce risque. Ce facteur pourrait s’expliquer par l’état hémodynamique compromis des malades et la mise en place du ballonnet dans l’urgence, avec ce que cela suppose de risque d’embolisation vasculocérébrale de débris de plaque athéromateuse. Ce risque est loin d’être nul au cours d’une angioplastie sans contrepulsion. En effet, des études par Doppler transcrânien ont mis en évidence l’apparition de microemboles cérébraux lors de tout cathétérisme cardiaque. La survenue d’un AVC au décours d’une angioplastie peut également résulter d’une embolie gazeuse, de la survenue d’une thrombose à l’intérieur du cathéter ou à sa surface ou de la dislocation d’une plaque athéromateuse aortique, en particulier au niveau de l’arche et de l’aorte ascendante. Ce type de localisation anatomique des lésions d’athérome est plus fréquent chez les sujets âgés et en cas de risque cardio-vasculaire élevé. De toute évidence, ces éléments anatomopathologiques doivent être pris en considération dans le choix de la voix d’abord artériel pour un cathétérisme cardiaque.
3 % de complications hémorragiques contre 4,8 %.
C’est ce qu’a montré une analyse de sous-groupe de l’étude ACUITY (Acute Catheterisation Urgent Intervention Triage stratégie) (3). Il s’agit d’un grand essai clinique de non-infériorité dans lequel 13 819 patients ont été inclus. Ce travail a montré que le traitement par bivalirudine seule, un inhibiteur direct de la thrombine, était non inférieur au traitement par héparine et antagoniste du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa (anti-GP IIb/IIIa). Une analyse post’hoc du pronostic a été réalisée en fonction du choix d’accès artériel choisi par l’opérateur, la voie fémorale ou la voie radiale (4). Cette analyse a permis de montrer que l’accès radial est aussi efficace que l’abord fémoral, mais que les complications hémorragiques sont beaucoup plus rares (3 % contre 4,8 %, p = 0,03). Le traitement par bivalirudine a également été associé à une moindre fréquence des complications hémorragiques par comparaison avec le traitement par héparine et anti-GP IIb/IIIa, en cas d’abord fémoral (3 % contre 5,8 %, p < 0,0001) et radial (4,9 % contre 7,2 %, p = 0,26).
Ainsi, l’abord radial est au moins aussi efficace que l’abord fémoral, mais est associé à une moindre fréquence d’accidents hémorragiques (5). Ce bénéfice de l’accès radial peut être amélioré par l’emploi de stratégies antithrombotiques efficaces et occasionnant moins d’hémorragies. En effet, un tiers des accidents hémorragiques graves n’est pas lié au site d’accès vasculaire. Une méta-analyse très récente suggère que l’abord radial pourrait être cliniquement plus efficace que l’abord fémoral (6) avec réduction de la morbimortalité. Ce point devra faire l’objet de travaux complémentaires et constitue l’objectif d’un essai randomisé en cours qui va recruter 7 000 patients (Étude RIVAL).
D’après un entretien avec le Pr MARTIAL HAMON (Soins Intensifs Cardiologiques, CHU, Caen et Inserm Unité 744, Institut Pasteur de Lille)
(1) Hamon M, et coll. EuroIntervention 2 007 ; 3 (3) : 400-8.
(2) Hamon M, et coll. Circulation 2 008 ; 118 (6) : 678-83.
(3) Stone GW, et coll. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2203-16.
(4) Hamon M, et coll. EuroIntervention 2009 ; 5 (1) : 115-20.
(5) Hamon M, Coutance G. Am J Cardiol 2009 ; 104 (S) : 55C-59C.
(6) Jolly, SS, et coll. Am Heart J 2009 ; 157 (1) : 132-40.
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