SI DÉCÈS cardiovasculaire il y a, c’est d’abord pour une cardiopathie ischémique, ensuite pour un accident vasculaire cérébral (AVC) et une insuffisance cardiaque (IC) chez l’homme. Les AVC sont en tête pour les femmes, devant les cardiopathies ischémiques, puis les IC.
Après 75 ans, le système cardiovasculaire vieillit et l’exposition aux facteurs de risque grandit (diabète, hypertension artérielle, surpoids, etc.). Deux phénomènes contribuent à ce vieillissement des vaisseaux. Premièrement, l’artériosclérose, d’une part, (les artères deviennent plus rigides, en raison de l’enrichissement des parois en fibres de collagène et de leur contenu réduit en élastine). Elle produit une élévation de la pression artérielle systolique, à la différence des hypertensions des plus jeunes, liées à des anomalies des résistances artérielles périphériques aux conséquences systolodiastoliques… Ici, la pression diastolique reste normale, voire diminuée. Deuxièmement, autre raison de dégradation du statut vasculaire, l’athérosclérose (la formation d’une plaque d’athérome), à l’origine d’occlusion ou d’embolie artérielle (infarctus du myocarde, AVC, ischémie des membres inférieurs). Le cœur vieillit aussi : les myocytes meurent ou s’hypertrophient avec l’âge, produisant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), amplifiée encore par l’HTA systolique, responsable à terme d’une IC souvent à fraction d’éjection préservée, en rapport avec des anomalies de remplissage du VG alors que le débit cardiaque reste efficace. La perte myocytaire dans les tissus de conduction peut, quant à elle, provoquer des troubles de la conduction (bradycardies, bloc auriculo-ventriculaire ou sino-auriculaire).
Un minimum d’examens complémentaires.
La fréquence de l’HTA augmente incontestablement avec l’âge et 70 à 80 % des octogénaires sont hypertendus. « Il est indispensable de mesurer régulièrement la pression artérielle des patients âgés d’autant que, depuis 2008 (et l’étude HYVET), nous avons les preuves scientifiques de l’intérêt du traitement de l’HTA après 80 ans, rapporte le Pr Olivier Hanon, à la fois en termes de quantité et de qualité de vie, avec une réduction de la mortalité de 21 %, du nombre des AVC de 30 % et de 64 % de l’IC. » Autre indicateur précieux, le pouls, pour repérer une fibrillation atriale (le risque d’AVC est alors multiplié par 5) ou à l’inverse une bradycardie.
Un ECG est conseillé en cas de symptômes (douleur thoracique, bien sûr, mais encore essoufflement ou œdème des MI, anomalie du pouls), complété éventuellement par une échocardiographie. Le reste (et le dosage de la BNP notamment, de moins bonne valeur diagnostique chez la personne âgée) est affaire de spécialiste.
Rappelons que l’infarctus du myocarde est de présentation souvent atypique après 80 ans, avec un tableau de douleur abdominale intense par exemple, qui doit inciter à doser les enzymes cardiaques et réaliser un ECG. En ce qui concerne le cholestérol, on n’initie pas de traitement après 80 ans, sauf en prévention secondaire (antécédents d’IDM ou d’AVC) où le bénéfice d’une intervention thérapeutique a été démontré. « On n’interrompt pas en revanche un traitement initié à 60 ans s’il est bien supporté », indique-t-il.
Les 5 classes d’antihypertenseurs.
Si tous les antihypertenseurs peuvent être prescrits au grand âge, l’objectif tensionnel est moins exigeant, la pression systolique devant être en dessous de 150 mmHg. « On débute par une monothérapie, propose le Pr Hanon, on se donne quatre semaines pour juger de son efficacité, on ajoute ensuite un autre antihypertenseur et quatre semaines après, éventuellement un troisième, mais sans aller plus loin, au risque sinon de iatrogénie, l’hypotension orthostatique surtout. » Pour la débusquer (baisse de 20 mmHg pour la systolique et/ou de 10 pour la diastolique à l’orthostatisme), il convient de prendre systématiquement la pression artérielle debout. Si l’hypotension orthostatique est avérée, on diminue le traitement antihypertenseur et, surtout, on en recherche la cause (traitement psychotrope, déshydratation, maladie neurologique, insuffisance veineuse, IC, etc.).
Pour ce qui est de l’IC, le traitement au long cours repose sur les IEC ou les ARAII (si les premiers sont mal tolérés) et les bêta-bloquants. « Pourtant, ces médicaments sont moins souvent prescrits après 80 ans, par crainte des effets secondaires ou par oubli, observe-t-il ; or, ils sont indispensables pour cette maladie qui, à cet âge, est responsable du décès d’une personne sur deux à un an de recul. »
Les anticoagulants quel que soit l’âge.
Plus le patient est âgé et plus il bénéficie du traitement anticoagulant, même si parallèlement le risque hémorragique croît. L’âge ne doit donc pas être un facteur limitant ; en revanche, les chutes multiples (plus de 2 par an) ou les antécédents hémorragiques sous anticoagulant le sont. Le risque hémorragique est mesuré sur des scores spécifiques.
* Liens d’intérêt Pr Hanon : Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Ménarini, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier.
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