En cas de FA, un bouleversement des pratiques

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Publié le 18/12/2017

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Dans la population générale, en cas de fibrillation atriale (FA), le retour au rythme sinusal améliore les symptômes, mais pas le pronostic. De façon étonnante, le retour au rythme sinusal s’accompagne d’une réduction importante de la mortalité globale chez les patients en insuffisance cardiaque souffrant de fibrillation atriale.

Dans le cadre de l’insuffisance cardiaque (IC), toutefois, dans l’étude AATAC, à l’issue d’un suivi de 2 ans, le maintien en rythme sinusal était associé à une diminution significative du risque de décès. Ce résultat surprenant devait être confirmé par un essai spécifique. L’étude CASTLE-AF a donc été mise en œuvre. Dans cet essai qui a porté sur 397 patients, les résultats montrent une diminution d'environ 50 % des récidives de FA au long cours, évaluées grâce à la présence d'un défibrillateur cardiaque multisite chez tous les patients. Une amélioration de 8 % de la fraction d'éjection systolique a été observée. Mais surtout, à l’issue d’une période de suivi d’une durée de 37,8 mois, le critère principal de l’étude, associant la mortalité globale et les hospitalisations pour aggravation d'IC, a été de 28,5 % dans le groupe ablation et de 44,6 % dans le groupe assigné au traitement conventionnel, soit une réduction du risque de 38 % (p = 0,007). Les critères secondaires, mortalité globale et hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ont également été également significativement plus faibles dans le groupe d'ablation, par comparaison avec le groupe assigné au traitement conventionnel (13,4 % contre 25 % et 20,7 % contre 35,9 %, respectivement). Ainsi, des réductions de 47 % de la mortalité globale, de 44 % des hospitalisations pour aggravation de l’IC et de 51 % de la mortalité cardio-vasculaire ont été observées après ablation.

Vers un changement des pratiques

En cas de FA et d'une IC de moins de 1 an, il faudrait dont chercher à rétablir le rythme sinusal par radiofréquence. Chez certains patients, la dysfonction systolique ventriculaire gauche peut ainsi disparaitre, chez d’autres elle sera significativement améliorée. Cet essai nécessite d'être confirmé par des études de plus grande envergure afin de mieux cerner les indications de l’ablation. L’analyse en sous-groupe a révélé l’homogénéité des résultats, notamment quelle que soit la classe de la NYHA ou le type de FA. Les effets secondaires constatés ont été attendus et rares, avec 3 épanchements péricardiques et 3 hématomes sévères dans le groupe ablation, le nombre d’AVC étant réduit. Une étude complémentaire, l’étude CAMERA-MRI, suggère que l'ablation par cathéter de la FA pourrait améliorer la dysfonction ventriculaire gauche par comparaison avec le contrôle de la fréquence chez les patients dont l'étiologie de l‘IC est inexpliquée.