Aujourd’hui, la chirurgie ambulatoire en cancérologie concerne surtout la chirurgie conservatrice du cancer du sein. « De 65 à 67 % des actes -tumorectomie et geste axillaire- sont réalisés en ambulatoire », rapporte le Pr Jean-Marc Classe de l'Institut de cancérologie de l’Ouest (St-Herblain), mais ceci implique le respect de certaines règles. Il faut notamment que la patiente ne soit pas à risque de saignement et ne présente pas de comorbidités, qu’elle ne soit pas le seul adulte au domicile le soir de l’intervention et qu’elle dispose d’un téléphone en état de marche. « L’ambulatoire est une proposition qui nécessite une programmation et une validation du chirurgien, de l’anesthésiste et du patient, en sachant qu’une hospitalisation classique reste toujours possible », note le Pr Classe. Ce concept de conversion de l’ambulatoire à l’hospitalisation classique doit ainsi être bien intégré par toutes les parties prenantes ce qui, au niveau organisationnel, se traduit par la nécessité de toujours disposer d’un ou deux lits dans le service.
Une expérience satisfaisante
Les complications sont peu fréquentes et d’ailleurs, l’ambulatoire est né de l’observation de l’absence de complications dans les suites immédiates de l’intervention et de l’évolution des pratiques chirurgicales, avec notamment moins de recours au drain rendant plus simple la gestion possible à domicile.
Le taux de satisfaction des patientes est élevé, à condition que les femmes bénéficient d’un suivi rapproché, dès le lendemain du geste. « Dans notre institut, un appel téléphonique est réalisé par une infirmière, qui administre un questionnaire simple. Nous n’avons quasiment aucun retour après cet appel, qui est considéré comme rassurant, indique le Pr Classe. Depuis septembre, nous testons, dans le cadre d’un projet pilote, une application pour smartphone, qui permet à la femme opérée d’un cancer du sein en ambulatoire de donner directement des informations ».
Tout l’enjeu de l’ambulatoire est de faire des économies, sans perte de chance ni de qualité des soins. Au fil du temps, de l’expérience acquise et des évolutions techniques comme la cœlioscopie et les robots chirurgicaux, les indications vont naturellement évoluer.
Une pratique amenée à se développer
Au début des années 2000, les femmes ayant une tumorectomie avec un geste axillaire restaient hospitalisées plusieurs jours. Désormais elles sont majoritairement prises en charge en ambulatoire, et cette approche se développe aujourd’hui pour les mastectomies. « Le taux global est pour l’instant faible, de l’ordre de 1 % en France, mais dans notre institut à Nantes, il atteint 20 % », précise le Pr Classe. C’est en fait au décours d’un travail de thèse, qui avait montré que de 20 à 25 % des femmes auraient été prêtes à accepter une prise en charge en ambulatoire, que nous avons commencé à étendre les indications. La chirurgie de reconstruction est aussi accessible à l’ambulatoire. Mais d’autres gestes chirurgicaux en oncologie gynécologique sont également proposés en ambulatoire, comme la conisation pour un cancer du col ou l’hystérectomie cœlioscopique, ou encore en chirurgie digestive ou rénale. « Demain, l’ambulatoire pourrait porter sur la plupart des gestes cœlioscopiques, quelle que soit la spécialité, ce qui est vu comme une source d’économies par les tutelles et de satisfaction par les patients », poursuit le Pr Jean-Marc Classe.
« Cette évolution doit passer par un vrai changement des mentalités, car le développement de l’ambulatoire permet indirectement de réduire la durée moyenne de séjour de tous les patients, quel que soit le mode d’hospitalisation. Pendant longtemps les efforts ont porté sur l’entrée à l’hôpital. Aujourd’hui, la sortie est devenue un événement qu’on anticipe. Il faut convaincre les chirurgiens, les patients et développer des garde-fous à l’aide de nouvelles organisations ».
D’après un entretien avec le Pr Jean-Marc Classe, Institut de cancérologie de l’Ouest (St-Herblain)
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